RoActemra 20 mg/ml concentrado para solución para perfusión

 

 

Cada ml de concentrado contiene 20 mg de tocilizumab*

 

Cada vial contiene 80 mg de tocilizumab* en 4 ml (20 mg/ml).

Cada vial contiene 200 mg de tocilizumab* en 10 ml (20 mg/ml).

Cada vial contiene 400 mg de tocilizumab* en 20 ml (20 mg/ml).

 

*  anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante.

 

Excipientes con efecto conocido:

 

Cada vial de 80 mg contiene 0,10 mmol (2,21 mg) de sodio y 2 mg (0,5 mg/ml) de polisorbato 80.

Cada vial de 200 mg contiene 0,20 mmol (4,43 mg) de sodio y 5 mg (0,5 mg/ml) de polisorbato 80.

Cada vial de 400 mg contiene 0,39 mmol (8,85 mg) de sodio y 10 mg (0,5 mg/ml) de polisorbato 80.

 

Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1

 

Concentrado para solución para perfusión (concentrado estéril).

 

Solución transparente a opalescente, incolora a amarillo pálido con un pH de 6,3-6,7 y una osmolalidad de 172-229 mOsm/kg.

 

Artritis reumatoide (RA)

 

RoActemra está indicado, en combinación con metotrexato (MTX), para:

 

•              el tratamiento de AR grave, activa y progresiva en adultos no tratados previamente con MTX.

•              el tratamiento de la AR activa de moderada a grave en pacientes adultos con respuesta inadecuada o intolerancia a un tratamiento previo con uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) o con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF).

 

En estos pacientes RoActemra puede ser administrado como monoterapia en caso de intolerancia a MTX o cuando el tratamiento continuado con MTX es inadecuado.

RoActemra ha demostrado reducir la tasa de progresión del daño articular medido a través de análisis radiológico y mejorar la función física, cuando se administra en combinación con MTX.

 

Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)

 

RoActemra está indicado para el COVID-19 en adultos que reciben corticosteroides sistémicos y requieren suplemento de oxígeno o ventilación mecánica.

 

Artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs)

 

RoActemra está indicado para el tratamiento de AIJs activa en pacientes desde 2 años de edad y mayores, que no han respondido adecuadamente a terapias anteriores con  antiflamatorios no esteroideos (AINEs) y corticoides sistémicos. RoActemra puede ser administrado como monoterapia (en caso de intolerancia a metotrexato o cuando el tratamiento con metotrexato no es adecuado) o en combinación con metotrexato.

 

Artritis idiopática juvenil poliarticular (AIJp)RoActemra en combinación con MTX está indicado para el tratamiento de AIJp; (factor reumatoide positivo o negativo y oligoartritis extendida) en pacientes de 2 años de edad y mayores, que no han respondido adecuadamente al tratamiento previo con MTX. RoActemra puede administrarse como monoterapia en caso de intolerancia al MTX o cuando el tratamiento continuado con MTX no sea apropiado.

 

Síndrome de liberación de citoquinas (SLC)

 

RoActemra está indicado para el tratamiento deSLC grave o potencialmente mortal inducido por receptor de antígeno quimérico (CAR, por sus siglas en inglés) de células T, en adultos y en población pediátrica de 2 años de edad y mayores.

 

 

El tratamiento debe ser iniciado por profesionales sanitarios con experiencia en el diagnóstico y el tratamiento de AR,  COVID-19, AIJs, AIJp o elSLC.

 

Todos los pacientes tratados con RoActemra deben recibir la Tarjeta para el Paciente.

Posología

 

Pacientes con AR

 

La posología recomendada es de 8 mg/kg de peso corporal, administrados una vez cada cuatro semanas.

 

Para individuos cuyo peso corporal sea superior a 100 kg, no se recomiendan dosis que excedan de 800 mg (ver sección 5.2).

 

No se han evaluado dosis por encima de 1,2 g en estudios clínicos (ver sección 5.1).

 

Ajustes de dosis si los valores de laboratorio están fuera de los parámetros normales (ver sección 4.4).

 

?              Enzimas hepáticas fuera de los valores normales

 

Valor de laboratorio	Acción
>  1 a 3 ×  Límite superior de Normalidad (LSN)	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. Si el incremento continúa dentro de este rango, reducir la dosis de tocilizumab a 4 mg/kg o interrumpir la administración hasta que los valores de alanina aminotransferasa (ALT) o aspartato aminotransferasa se normalicen. Reestablecer la administración de RoActemra con 4 mg/kg u 8 mg/kg, según sea clínicamente apropiado.
> 3 a 5  x  LSN (confirmado por pruebas repetidas, ver sección 4.4)	Debe interrumpirse el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores sean  < 3  ×  LSN y seguir las recomendaciones indicadas arriba, para valore  > 1 a 3  ×  LSN.   Si continúan los valores > 3 ×LSN hay que interrumpir el tratamiento.
> 5 ×LSN	Interrumpir el tratamiento.

 

?              Bajo Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)

 

No se recomienda iniciar el tratamiento, en pacientes que no han sido tratados previamente con tociluzumab, si el recuento absoluto de neutrófilos (RAN ) está por debajo de 2 ×109/l.

 

Valores de laboratorio (células ×109/ l )	Acción
RAN  > 1	Mantener la dosis.
RAN 0.5 a 1	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el RAN aumente  > 1 × 109/ l reestablecer el tratamiento con  4 mg/kg e incrementar la dosis a 8 mg/kg si es clínicamente apropiado.
RAN  < 0.5	Interrumpir el tratamiento.

 

?              Bajo recuento de plaquetas

 

Valores de laboratorio (células  ×   103/ µ l)	Acción
50 a 100	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el recuento de plaquetas ? 100 x 103/ ?l reestablecer eltratamiento con 4 mg/kg e incrementar la dosis a 8 mg/kg si es clínicamente apropiado.
< 50	Interrumpir el tratamiento.

 

Pacientes con COVID-19

 

La posología recomendada para el tratamiento de COVID-19 es una única perfusión intravenosa de 60 minutos de 8 mg/kg de peso en pacientes que están recibiendo corticosteroides sistémicos y requieren suplemento de oxígeno o ventilación mecánica, ver sección 5.1. Si los signos o síntomas clínicos empeoran o no mejoran después de la primera dosis, se puede administrar una perfusión adicional de tocilizumab 8 mg/kg. El intervalo entre las dos perfusiones debe ser al menos 8 horas

 

Para las personas cuyo peso corporal sea superior a 100 kg, no se recomiendan dosis superiores a 800 mg por perfusión (ver sección 5.2).

 

No se recomienda la administración de tocilizumab en pacientes con COVID-19 que presenten cualquiera de las siguientes anomalías de laboratorio:

 

Tipo de prueba de laboratorio	Valor de laboratorio	Acción
Enzima hepática	> 10 ?  ULN	No se recomienda la administración de tociluzumab
Recuento absoluto de neutrófilos	< 1 × 109/l
Recuento de plaquetas	< 50 × 103/µl

 

Síndrome de Liberación de Citoquinas (SLC) (adultos y población pediátrica)

 

La posología recomendada para el SLC, administrado como una perfusión intravenosa de 60 minutos, es de 8 mg/kg en pacientes con un peso de 30 kg o superior, o de 12 mg/kg en pacientes con un peso inferior a 30 kg. Tocilizumab puede ser administrado solo o en combinación con corticoides.

 

Si no se produce una mejora clínica de los signos y síntomas del SLC después de la primera dosis, se pueden administrar hasta 3 dosis adicionales de tocilizumab. El intervalo entre dosis consecutivas debe ser de al menos 8 horas. No se recomiendan dosis superiores a 800 mg para perfusión en pacientes con SLC.

 

Los pacientes con SLC grave o potencialmente mortal presentan con frequencia citopenias o elevaciones de ALT o AST debido a la neoplasia subyacente, que precede a la quimioterapia productora de linfopenia o al SLC.

 

Poblaciones especiales

 

Edad avanzada

No es necesario ajustar la dosis en pacientes de edad avanzada  > 65 años de edad.

 

Insuficiencia renal

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve. Tocilizumab no se ha

estudiado en pacientes con insuficiencia renal de moderada a grave (ver sección 5.2).La función renal debe ser estrechamente vigilada en estos pacientes.

 

Insuficiencia hepática

Tocilizumab no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática.Por tanto, no se pueden hacer recomendaciones sobre la dosis.

 

Población pediátrica

 

Pacientes con AIJs

 

La dosis recomendada en pacientes mayores de 2 años es de 8mg/kg una vez cada dos semanas en pacientes con un peso mayor o igual a 30 kg o 12 mg/kg una vez cada dos semanas en pacienes cuyo peso sea menor de 30 kg.  La dosis debe ser calculada en base al peso del paciente en cada administración. Un cambio en la dosis únicamente se debe  justificar por un cambio sustancial en el peso del paciente.

 

No se ha establecido la  seguridad y eficacia de tocilizumab intravenoso en niños menores de 2 años de edad. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2, sin embargo no se puede hacer una recomendación posológica

 

En pacientes con AIJs se recomienda interrumpir la dosis de tocilizumab por valores de laboratorio anómalos, ver tabla de abajo. Si procede la dosis concomitante de MTX y/o de otra medicación puede ser modificada o suspendida y la dosis de tocilizumab interrumpida hasta que la situación clínica haya sido evaluada. Como en los pacientes con AIJs hay diversas comorbilidades que pueden afectar a los valores de laboratorio, la decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

?              Enzimas hepáticas fuera de los valores normales

 

Valores de Laboratorio	Acción
> 1 a 3 × LSN	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. En este rango, cuando persisten los aumentos, se debe interrumpir tocilizumab hasta que los valores de ALT / AST se normalicen.
> 3 × LSN a 5 × LSN	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. Debe interrumpirse el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores sean< 3 × LSN y seguir las recomendaciones indicadas arriba, para valores  > 1 a 3 × LSN.
> 5 × LSN	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender  el tratamiento en AIJs por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

?              Bajo Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)

 

Valores de laboratorio (células × 109/l)	Acción
RAN > 1	Mantener la dosis.
RAN 0,5 A a 1	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el RAN aumente to > 1 × 109/l  reestablecer el tratamiento.
RAN ? 0.5 RAN < 0,5	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender el tratamiento en AIJs por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico  para cada paciente.

 

?              Bajo recuento de plaquetas

 

Valores de laboratorio (células  × 103/µl )	Acción
50 a 100	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el recuento de plaquetas   > 100 × 103/µl reestablecer el tratamiento.
< 50	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender el tratamiento en AIJs por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico  para cada paciente.

 

No hay datos clínicos suficientes para evaluar el impacto de una reducción de la dosis de tocilizumab en pacientes con AIJs que han experimentado anomalías en los valores de laboratorio.

 

Los datos disponibles indican que la mejoría clínica se observa a las 6 semanas de iniciar el tratamiento con tocilizumab. Se debe reconsiderar cuidadosamente continuar el tratamiento en un paciente que no ha mostrado mejoría en este periodo de tiempo.

 

Pacientes con AIJp

 

La posología recomendada en pacientes mayores de 2 años de edad es 8 mg/kg una vez cada 4 semanas en pacientes con un peso superior o igual a 30 kg, o de 10 mg/kg una vez cada 4 semanas en pacientes con un peso menor de 30 kg. La dosis debe calcularse basándose en el peso corporal del paciente en cada administración. Un cambio en la dosis únicamente se debe justificar por un cambio sustancial en el peso del paciente con el tiempo.

 

No se ha establecido la seguridad y eficacia de tocilizumab en niños menores de 2 años de edad. Los datos actualmente disponibles están descritos en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2, sin embargo no se puede hacer una recomendación posológica.

 

En pacientes con AIJp se recomienda interrumpir la dosis de tocilizumab por valores de laboratorio anómalos, ver tabla de abajo. Si procede, la dosis concomitante de MTX y/o de otra medicación puede ser modificada o suspendida y la dosis de tocilizumab interrumpida hasta que la situación clínica haya sido evaluada. Como en los pacientes con AIJp hay diversas comorbilidades que pueden afectar a los valores de laboratorio, la decisión de suspender tocilizumab por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

?              Enzimas hepáticas fuera de los valores normales

Valor de Laboratorio	Acción
> 1 a 3 × LSN	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. Si el incremento continúa dentro de este rango, suspender el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores ALT/AST se normalicen.
> 3 × LSN a 5 × LSN	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. Se dDebe interrumpir el tratamiento con tocilizumab hasta que los valores sean < 3 × LSN y seguir las recomendaciones indicadas arriba, para valores > 1 a 3 × LSN.
> 5 × LSN	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab . La decisión de suspender tocilizumab en pacientes con AIJp por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

?              Bajo Recuento Absoluto de Neutrófilos (RAN)

 

Valor de Laboratorio (células × 109/l)	Acción
RAN > 1	Mantener la dosis.
RAN 0,5 a 1	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el RAN aumente A > 1 × 109/l restablecer el tratamiento con tocilizumab.
RAN < 0,5	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab en pacientes con AIJp por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

?              Bajo recuento de plaquetas

 

Valor de Laboratorio (células  × 103/µl)	Acción
50 a 100	Si procede, modificar la dosis de la medicación concomitante de MTX. Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. Cuando el recuento de plaquetas sea  > 100 × 103/µl  restablecer el tratamiento con tocilizumab.
< 50	Interrumpir el tratamiento con tocilizumab. La decisión de suspender tocilizumab en pacientes con AIJp por unos valores de laboratorio anómalos debe estar basada en la evaluación individual del médico para cada paciente.

 

En pacientes con AIJp no se ha estudiado el efecto de las reducciones de dosis de tocilizumab debidas a una anomalía en los valores de laboratorio.

 

Los datos disponibles indican que la mejoría clínica se observa a las 12 semanas de iniciar el tratamiento con tocilizumab. Se debe reconsiderar cuidadosamente continuar el tratamiento en un paciente que no ha mostrado mejoría en este periodo de tiempo.

 

SLC

Tocilizumab se puede utilizar en pacientes pediátricos (2 años de edad y mayores) a la misma posología que en adultos en SLC. Ver sección 4.2 Posología y forma de administración, Síndrome de Liberación de Citoquinas (SLC) (adultos y población pediátrica) subapartado población adulta.

 

Forma de administración

 

Tras la dilución, este medicamento se debe administrar como perfusión intravenosa durante 1 hora. Si aparecen signos y síntomas de una reacción relacionada con la perfusión, se debe ralentizar o detener la perfusión y se debe administrar inmediatamente el medicamento/tratamiento de apoyo adecuado (ver sección 4.4).

 

Pacientes con AR, AIJs, AIJp, SLC y COVID-19 con peso  ≥ 30kg

Este medicamento se debediluir hasta un volumen final de 100 ml con una solución para inyección estéril, apirógena de cloruro sódico, 9 mg/ml (0,9 %) mediante una técnica aséptica.

 

Para consultar las instrucciones de dilución del medicamento antes de la administración ver sección 6.6.

 

Pacientes con AIJs, con AIJp y con SLC con peso  < 30kg

 

Este medicamento se debe diluir a un volumen final de 50 ml con una solución para inyección estéril, apirógena de cloruro sódico, 9 mg/ml (0,9 %) mediante una técnica aséptica.

 

Para consultar las instrucciones de dilución del medicamento antes de la administración ver sección 6.6.

 

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

 

Infecciones graves y activas a excepción de COVID-19 (ver sección 4.4).

 

Trazabilidad

 

Para mejorar la trazabilidad de los medicamentos biológicos, el nombre del medicamento y el número de lote administrado debe estar claramente registrado (o declarado) en la historia clínica del paciente.

 

Pacientes con AR, AIJs y AIJp

 

Infecciones

Se han notificado infecciones graves y en algunos casos mortales en pacientes que reciben agentes inmunosupresores incluido tocilizumab (ver sección 4.8). No debe iniciarse el tratamiento en pacientes con infecciones activas (ver sección 4.3). Se debe interrumpir la administración de RoActemra si un paciente desarrolla una infección grave, hasta que la infección esté controlada (ver sección 4.8). Los profesionales sanitarios deben tener precaución cuando consideren el uso de este medicamento en pacientes con un historial de infecciones recurrentes o crónicas o con procesos subyacentes (p. ej., diverticulitis, diabetes y enfermedad pulmonar intersticial) que puedan predisponer a los pacientes a infecciones.

 

Se recomienda estar alerta para la detección oportuna de infecciones graves en pacientes que reciben tratamientos biológicos, ya que los signos y síntomas de la inflamación aguda pueden reducirse, debido a la supresión de la reacción de fase aguda. Cuando se evalúe una potencial infección en un paciente hay que tener en cuenta los efectos de tocilizumab sobre la proteína C reactiva (PCR), neutrófilos y los signos y síntomas de la infección. Se deben dar instrucciones precisas a los pacientes (incluidos niños pequeños con AIJs o AIJp que pueden ser menos capaces de comunicar sus síntomas) y a los padres o cuidadores de los pacientes con AIJs o AIJp para que contacten inmediatamente con su profesional sanitario cuando aparezca cualquier síntoma que sugiera infección, para asegurar una evaluación rápida y un tratamiento adecuado.

 

Tuberculosis (TB)

Al igual que en otros tratamientos de artritis reumatoide, AIJs y AIJp con tratamientos biológicos, se recomienda realizar a los pacientes un cribado de infección latente de TB TB antes de comenzar el tratamiento con tocilicumab. Los pacientes con TB latente deben recibir tratamiento estándar con antimicobacteriano antes de comenzar el tratamiento. Los profesionales sanitarios deben recordar el riesgo que existe de falsos negativos al realizar la prueba cutánea de la tuberculina y la detección del gamma interferón, especialmente en pacientes que están gravemente enfermos o inmunodeprimidos.

 

Se debe dar instrucciones a los pacientes para que acudan al médico si se presentan signos y síntomas (por ejemplo, tos persistente, debilidad / pérdida de peso, fiebre baja) que puedan sugerir una infección por tuberculosis, se produzca durante o después del tratamiento con este medicamento.

 

Reactivación viral

Se ha notificado reactivación viral (por ejemplo, virus de la hepatitis B) en pacientes con AR que estaban en tratamiento con terapias biológicas. En los ensayos clínicos con tocilizumab, se excluyeron los pacientes con screening positivo para hepatitis.

 

Complicaciones de la diverticulitis

Se han notificado casos poco frecuentes de perforaciones diverticulares como complicaciones de una diverticulitis. tocilizumab en pacientes con AR (ver sección 4.8). Este medicamentodebe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentes de ulceración intestinal o diverticulitis. Los pacientes que presenten síntomas potencialmente indicativos de diverticulitis complicada, como dolor abdominal, hemorragia y/o cambio inexplicado en los hábitos intestinales con fiebre deben ser evaluados rápidamente para la identificación precoz de diverticulitis, que puede asociarse con perforación gastrointestinal.

 

Reacciones de hipersensibilidad

Se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves asociadas a la perfusión de tocilizumab (ver sección 4.8). Estas reacciones pueden ser más graves y potencialmente mortales en pacientes que han experimentado reacciones de hipersensibilidad durante perfusiones previas, incluso si han recibido premedicación con esteroides y antihistamínicos. Debe estar disponible un tratamiento adecuado para su uso inmediato en el caso de que se produjese una reacción anafiláctica durante el tratamiento de tocilizumab. Si se produce una reacción anafiláctica u otra hipersensibilidad grave/reacción grave relacionada con la perfusión, el tratamiento  debe interrumpirse inmediatamente y ser suspendido definitivamente.

 

Enfermedad hepática activa e insuficiencia hepática

El tratamiento con tocilizumab, especialmente cuando se administra simultáneamente con MTX, puede estar asociado a elevaciones de las transaminasas hepáticas, por tanto, debe tenerse precaución al valorar el tratamiento de pacientes con enfermedad hepática activa o insuficiencia hepática, (ver sección 4.2 y 4.8).

 

Hepatotoxicidad

Se han notificado frecuentemente elevaciones leves y moderadas transitorias o intermitentes de las transaminasas hepáticas con el tratamiento con tocilizumab (ver sección 4.8). Se observó un aumento de la frecuencia de estas elevaciones cuando se usaron estos medicamentos, los cuales son conocidos por producir hepatotoxicidad (p. ej., MTX) en combinación con tocilizumab. Se debe considerar realizar otras pruebas hepáticas, incluida bilirrubina, cuando este clínicamente indicado.

 

Se han observado casos graves de daño hepático, incluyendo fallo hepático agudo, hepatitis e ictericia con tocilizumab (ver sección 4.8). El daño hepático grave ocurrió entre 2 semanas hasta más de 5 años después de iniciar el tratamiento. Se han notificado casos de fallo hepático que han precisado trasplante hepático. Aconseje a los pacientes que soliciten asistencia médica inmediata si experimentan signos y síntomas de fallo hepático.

 

Se debe tener precaución al valorar el inicio del tratamiento en pacientes con elevación de las transaminasas (ALT) o (AST) > 1,5 ?  LSN. En AR, AIJp y AIJs,  no se recomienda el tratamiento en pacientes con ALT o AST > 5 ?  LSN al inicio.

 

En pacientes con AR, AIJp y AIJs se deben vigilar la ALT /AST entre 4 y 8 semanas los 6 primeros meses de tratamiento y a partir de entonces cada 12 semanas. Para las modificaciones de la dosis, incluyendo la discontinuación de tocilizumab, basadas en los niveles de transaminasas ver sección 4.2. En elevaciones de ALT o AST ? 3‑5 ?  LSN, confirmadas por pruebas repetidas, debe interrumpirse el tratamiento.  

 

Efectos hematológicos

Se han producido descensos de los recuentos de neutrófilos y plaquetas después del tratamiento con tocilizumab 8 mg/kg en combinación con metotrexato (ver sección 4.8). El riesgo de neutropenia puede aumentar en pacientes que han sido previamente tratados con antagonistas del TNF.

 

No se recomienda iniciar el tratamiento, en pacientes que no han sido tratados previamente con tocilizumab, si el ANC está por debajo de 2 ?  109/l. Debe tenerse precaución al valorar el inicio del tratamiento  en pacientes con un recuento bajo de plaquetas (es decir, recuento de plaquetas por debajo de 100 ?  103/μl). No se recomienda continuar el tratamiento en pacientes con AR, AIJp y AIJs que desarrollen un recuento absoluto de neutrófilos < 0,5 ?  109/l o un recuento de plaquetas < 50 ?  103/μl.

 

La neutropenia grave se puede asociar con un aumento del riesgo de infecciones graves, aunque no se ha observado una clara asociación entre el descenso de neutrófilos y la aparición de infecciones graves en los ensayos clínicos realizados con tocilizumab hasta la fecha.

 

En pacientes con AR el recuento de neutrófilos y plaquetas debe vigilarse de 4 a 8 semanas después del comienzo del tratamiento y posteriormente, siguiendo las recomendaciones de la práctica clínica habitual. Para las modificaciones de la dosis, basadas en RAN y recuento de plaquetas ver sección 4.2.

 

En pacientes con AIJs y con AIJp el recuento de neutrófilos y plaquetas deben ser vigilados en el momento de la segunda perfusión y posteriormente siguiendo las recomendaciones de las buenas prácticas clínicas, ver sección 4.2.

 

Parámetros lipídicos

En los pacientes tratados con tocilizumab se han observado aumentos de parámetros lipídicos incluido colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), y triglicéridos (ver sección 4.8). En la mayoría de los pacientes no hubo aumento del índice aterogénico, y el aumento del colesterol total, respondió al tratamiento con agentes hipolipemiantes.

 

En pacientes con AIJs, AIJp y AR de 4 a 8 semanas después del inicio del tratamiento se debe realizar una evaluación de los parámetros lipídicos. Los pacientes deben tratarse de acuerdo con las directrices clínicas locales para el manejo de la hiperlipidemia.

 

Trastornos neurológicos

Los médicos deben estar atentos a síntomas potencialmente indicativos de trastornos desmielinizantes centrales de nueva aparición. Actualmente, se desconocen las posibilidades de que se produzca una desmielinización central con tocilizumab.

 

Tumores malignos

El riesgo de tumores malignos se incrementa en pacientes con artritis reumatoide. Los fármacos inmunomoduladores pueden aumentar el riesgo de tumores malignos. Los datos clínicos son insuficientes para evaluar la posible incidencia de tumores malignos después de la exposición a tocilizumab.Se están realizando evaluaciones de seguridad a largo plazo.

 

Vacunación

No deben administrarse vacunas vivas o vivas atenuadas simultáneamente coneste medicamento, porque no se ha establecido la seguridad clínica. En un estudio, abierto, aleatorizado en pacientes adultos con AR tratados con tocilizumab y MTX lograron una respuesta eficaz a: la vacuna neumocócica polisacárida 23 valente y a la vacuna del toxoide tetánico, que fue comparable a la respuesta observada en pacientes tratados con MTX sólo. Se recomienda que todos los pacientes, especialmente los de AIJs y AIJp, estén al día con su vacunación de acuerdo con los actuales calendarios de vacunación antes de comenzar el tratamiento. El intervalo entre la iniciación del tratamiento y la administración de vacunas vivas debe estar de acuerdo con las guías actuales de vacunación de agentes inmunosupresores.

 

Riesgo cardiovascular

Los pacientes con artritis reumatoide tienen mayor riesgo de trastornos cardiovasculares y deben tener tratamiento de sus factores de riesgo (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia) como parte de la asistencia habitual.

 

Combinación con agentes antagonistas del TNF

No hay experiencia en el uso de tocilizumab con antagonistas del TNF u otros tratamientos biológicos para la artritis reumatoide ni para AIJs ni para AIJp. No se recomienda el uso de este medicamento con otros agentes biológicos.

 

Sodio

Tras la dilución con una solución de cloruro de sodio al 0,9 %, este medicamento contiene 230,6 mg de sodio por dosis máxima de 800 mg, equivalente al 11,5 % de la ingesta máxima diaria de 2 g de sodio recomendada por la OMS para un adulto.

 

Polisorbato

Este medicamento contiene 2 mg de polisorbato 80 en cada vial de 80 mg, 5 mg de polisorbato 80 en cada vial de 200 mg y 10 mg de polisorbato 80 en cada vial de 400 mg, lo que equivale a 0,5 mg/ml.

Los polisorbatos pueden causar reacciones alérgicas.  Se debe tener en cuenta las alergias conocidas de los pacientes.

 

Pacientes con COVID-19

 

?              No se ha establecido la eficacia de este medicamento en el tratamiento de pacientes con COVID-19 que no presentan niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) , ver sección 5.1.

?              Este medicamento no se debe administrar a pacientes con COVID-19 que no estén recibiendo corticosteroides sistémicos ya que no se puede excluir un aumento de la mortalidad en este subgrupo, ver sección 5.1.

 

Infecciones

En pacientes con COVID-19, no se debe administrar este medicamento si tienen alguna otra infección activa grave concurrente. Los profesionales sanitarios deben tener cuidado al considerar el uso de tocilizumab en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o crónicas o con enfermedades subyacentes (p. ej.diverticulitis, diabetes y enfermedad pulmonar intersticial) que pueden predisponer a los pacientes a infecciones.

 

Hepatotoxicidad

Los pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden tener niveles elevados de ALT o AST. El fallo multiorgánico con afectación del hígado se reconoce como una complicación del COVID-19 grave. En la decisión de administrar tocilizumab se debe sopesar el beneficio potencial del tratamiento de COVID-19 con los riesgos potenciales del tratamiento agudo con tocilizumab. En pacientes con COVID-19 con ALT o AST elevados por encima de 10 ?  LSN, no se recomienda el tratamiento con tocilizumab. En pacientes con COVID-19, se debe monitorizar la ALT / AST de acuerdo con las prácticas clínicas estándar actuales.

 

Anomalías hematológicas

En pacientes con COVID-19 que desarrollan un RAN? 1 ?  109 / l o un recuento de plaquetas? 50 ?  103 / μl, no se recomienda la administración de tratamiento. Los recuentos de neutrófilos y plaquetas se deben monitorizar de acuerdo con las prácticas clínicas estándar actuales, ver sección 4.2.

 

Población pediátrica

 

Pacientes con AIJs

El síndrome de activación de macrófagos (SAM) es un trastorno grave y potencialmente mortal que puede desarrollarse en pacientes con AIJs. En los ensayos clínicos con tocilizumab no se han estudiado pacientes durante un episodio de activación de SAM.

 

Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos.

 

La administración simultánea de una dosis única de 10 mg/kg de tocilizumab con 10-25 mg de metotrexato una vez por semana no tuvo efecto clínicamente significativo en la exposición al MTX.

 

Los análisis farmacocinéticos de la población no revelaron ningún efecto en el aclaramiento de tocilizumab con MTX, AINEs o corticosteroides.

 

La expresión de las enzimas CYP450 hepáticas se suprime por las citocinas, como la IL-6, que estimulan la inflamación crónica. Así pues, la expresión de CYP450 puede revertirse cuando se introduce un tratamiento potente inhibidor de las citocinas, como tocilizumab.

 

Los estudios in vitro con hepatocitos humanos cultivados demostraron que la IL-6 produjo una reducción de la expresión de enzimas CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 y CYP3A4. Tocilizumab regulariza la expresión de estas enzimas.

 

Una semana después de la administración de una dosis única de tocilizumab, en un estudio realizado en pacientes con AR, los niveles de simvastatina (CYP3A4) disminuyeron en un 57%, a niveles similares o ligeramente superiores a los observados en sujetos sanos.

 

Cuando se comienza o se detiene el tratamiento con tocilizumab, se debe vigilar a los pacientes que toman medicamentos que se ajustan individualmente y se metabolizan mediante CYP450 3A4, 1A2, 2C9 o (p. ej., metilprednisolona, dexametasona, (con la posibilidad de padecer el síndrome de abstinencia de los glucocorticoides orales), atorvastatina, antagonistas del canal del calcio, teofilina, warfarina, fenprocumona, fenitoína, ciclosporina o benzodiazepinas), porque puede ser necesario un aumento de dosis para mantener el efecto terapéutico. Dada la larga semivida de eliminación (t1/2), el efecto de tocilizumab sobre la actividad del enzima CYP450 podría persistir durante varias semanas después de suspender el tratamiento.

 

 

Mujeres en edad fértil

 

Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante y hasta 3 

meses después del tratamiento.

 

Embarazo

No hay datos suficientes acerca del uso de tocilizumab en mujeres embarazadas. Un estudio en animales ha mostrado un aumento del riesgo de aborto espontáneo / muerte embriofetal a una dosis alta (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en los seres humanos.

 

RoActemra no se debe utilizar durante el embarazo, salvo que sea claramente necesario.

 

Lactancia

 

Se desconoce si tocilizumab se excreta en la leche materna. La excreción de tocilizumab en leche no ha sido estudiada en animales. Se dDebe tomar una decisión acerca de  suspender la lactancia o suspender abstenerse el tratamiento con tocilizumab teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia materna para el niño y el beneficio del tratamiento para la mujer.

Fertilidad

 

Los datos no clínicos disponibles no sugieren un efecto sobre la fertilidad bajo tratamiento con tocilizumab.

 

 

La influencia de RoActemra sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña, p.e. mareos (ver sección 4.8).

 

 

Resumen del perfil de seguridad

 

AR, AIJs, AIJp y SLC

Las reacciones adversas  notificadas con más frecuencia fueron, infecciones en el tracto respiratorio superior, nasofaringitis, cefalea, hipertensión y elevación de la ALT.

 

Las reacciones adversas más graves fueron infecciones graves, complicaciones de la diverticulitis, y reacciones de hipersensibilidad.

COVID‑19

Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia fueron aumento de las transaminasas hepáticas, estreñimiento e infección del tracto urinario.

 

Tabla de reacciones adversas

 

Las reacciones adversas en los ensayos clínicos y/o la experiencia postcomercialización con tocilizumab basadas en informes de casos espontáneos, la literatura de casos y casos de programas de estudios no intervencionistas se enumeran en la Tabla 1 y en la Tabla 2 por la clasificación por órgano y sistemas de MedDRA (SOC, por sus siglas en inglés). La categoría de frecuencia correspondiente para cada reacción adversa se basa en el siguiente convenio: muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a  ? 1/10), poco frecuentes (≥ 1 / 1.000 a? 1/100), raras (≥ 1 / 10.000 a <1/1.000) o muy raras ( ? 1/10.000) y frecuencia no conocida (no pueden estimarse con los datos disponibles). Dentro de cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Pacientes con AR

 

Tabla 1. Lista de las reacciones adversas que se producen en pacientes con artritis reumatoide que reciben tratamiento con tocilizumab como monoterapia o en combinación con MTX u otros FAMEs en el periodo controlado doble ciego o durante la experiencia poscomercialización

 

Clasificación por órganos y sistemas de MedDRA (SOC)	Categoria de frecuencia con términos preferidos
	Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Raros	Muy raras
Infecciones e infestaciones	Infección de las vías respiratorias superiores	Celulitis, Neumonía, Herpes simple oral, Herpes zoster	Diverticulitis
Trastornos de la sangre y el sistema linfático		Leucopenia, Neutropenia, Hipofibrinogenemia
Trastornos del sistema inmunológico				Anafilaxia (mortal)1,2,3
Trastornos endocrinos			Hipotiroidismo
Trastornos del metabolismo y la nutrición	Hipercolesterolemia*		Hipertrigliceridemia
Trastornos del sistema nervioso		Cefalea, Mareos
Trastornos oculares		Conjuntivitis
Trastornos vasculares		Hipertensión
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos		Tos, Disnea
Trastornos digestivos		Dolor abdominal, Ulceración oral, Gastritis	Estomatitis, Úlcera gástrica
Trastornos hepatobiliares				Daño hepático inducido por medicamentos, Hepatitis, Ictericia	Fallo hepático
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Erupción, Prurito, Urticaria		Sindrome de Stevens-Johnson3
Trastornos renales y del tracto urinario			Nefrolitiasis
Trastornos Generales y en el lugar de administración		Edema periférico, Reacciones de hipersensibilidad
Exploraciones complementarias		Elevación de las transaminasas hepáticas, Aumento de peso, Elevación de la bilirrubina total*

* Incluida las elevaciones obtenidas como parte de la monitorización de rutina del laboratorio (ver texto más abajo)

1 Ver sección 4.3

2 Ver sección 4.4

3 Esta reacción adversa se identificó por vigilancia post-comercialización, pero no se observó en ensayos clínicos controlados.

La categoría de frecuencia se estimó utilizando el límite superior del intervalo de confianza del 95% calculado a partir del número total de pacientes expuestos a tocilizumab en ensayos clínicos.

 

Pacientes con COVID-19

La evaluación de seguridad de este medicamento en COVID-19 se basó en 3 ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo (estudios ML42528, WA42380 y WA42511). En estos estudios un total de 974 pacientes recibieron tratamiento con tocilizumab. No se incluyen datos de seguridad de RECOVERY, ya que la recopilación fue limitada.

 

Las siguientes reacciones adversas, enumeradas por la clasificación por  órganos y sistemas de MedDRA (SOC, por sus siglas en inglés) en la Tabla 2, se han relacionado a partir de eventos que ocurrieron en al menos el 3 % de los pacientes tratados con tocilizumab y con más frecuencia que en los pacientes que recibieron placebo en la población agrupada evaluable de seguridad de los estudios clínicos ML42528, WA42380 y WA42511.

 

Tabla 2: Lista de reacciones adversas1 identificadas a partir de la población combinada con evaluación de seguridad de los estudios clínicos de RoActemra en pacientes con COVID-192

 

Clasificación por órganos y sistemas de MedDRA (SOC)	Tèrmino Preferente y frecuencia Frecuentes
Infecciones e infestaciones	Infecciones del tracto urinario
Trastornos del metabolismo y la nutrición	Hipopotasemia
Trastornos psiquiátricos	Ansiedad, Insomnio
Trastornos vasculares	Hipertensión
Trastornos  gastrointestinales	Estreñimiento, diarrea, náuseas
Trastornos hepatobiliares	Aumento de las transaminasas hepáticas

1 Los pacientes se cuentan una vez para cada categoría independientemente del número de reacciones

2 Incluye reacciones notificadas en los estudios WA42511, WA42380 y ML42528

 

Las reacciones adversas están enumeradas abajo por la clasificación por órganos y sistemas de MeDRA (SOC, por sus siglas en inglés) y categorías de frecuencia.Pacientes con AIJs o AIJp

 

Las reacciones adversas en pacientes con AIJs y AIJp tratados con tocilizumab se presentan en la Tabla 3 por órgano y sistemas MeDRA (SOC, por sus siglas en inglés) y categoría de frecuencia. La correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa está basada de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10) o poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100).

 

Tabla 3: Lista de las reacciones adversas que se producen en pacientes de ensayos clínicos con AIJs o AIJp que reciben tratamiento con tocilizumab como monoterapia o en combinación con MTX.

 

Clasificación por órganos y sistemas de MedDRA (SOC)	Términos Preferentes (TP)	Frecuencia
Infecciones e infestaciones		Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes
	Infección de las vías respiratorias superiores	AIJp, AIJs
	Nasofaringitis	AIJp, AIJs
Trastornos del sistema nervioso
	Dolor de cabeza	AIJp	AIJs
Trastornos gastrointestinales
	Náuseas		AIJp
	Diarrea		AIJp, AIJs
Trastornos Generales y alteraciones en el lugar de administración
	Reacciones relacionadas con la perfusión		AIJp1, AIJs2
Exploraciones complementarias
	Elevación de las transaminasas hepáticas		AIJp
	Descenso en el recuento de neutrófilos	AIJs	AIJp
	Descenso en el recuento de plaquetas		AIJs	AIJp
	Aumento del colesterol		AIJs	AIJp

1. Eventos relacionados con las reacciones a la  perfusión  en los pacientes AIJp incluido pero no limitado a dolor de cabeza, náuseas e hipotensión
2. Eventos relacionados con las reacciones a la perfusión en los pacientes AIJs incluido, pero no limitado a rash, urticaria, diarrea, malestar epigástrico, artralgias y dolor de cabeza

 

Descripción de reacciones adversas

 

Pacientes con AR

 

Infecciones

En los estudios controlados de 6 meses, la tasa de todas las infecciones notificadas con el tratamiento de tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs fue de 127 acontecimientos por 100 pacientes-años comparada con 112 acontecimientos por 100 pacientes-años en el grupo de placebo más FAMEs. En la población expuesta a largo plazo, la tasa global de infecciones con tocilizumab fue de 108 acontecimientos por 100 pacientes-años de exposición.

 

En los ensayos clínicos controlados de 6 meses, la tasa de todas las infecciones graves comunicadas con tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs fue de 5,  acontecimientos por 100 pacientes-años de exposición comparada con 3,9 acontecimientos por 100 pacientes-años de exposición en el grupo de placebo más FAMEs. En el estudio de monoterapia, la tasa de infecciones graves fue de 3,6 acontecimientos por 100 pacientes-años de exposición en el grupo de tocilizumab y 1,5 acontecimientos por 100 pacientes-años de exposición en el grupo de MTX.

 

En la población expuesta a largo plazo, la tasa global de infecciones (bacterianas, víricas y fúngicas) fue de 4,7 acontecimientos por 100 pacientes-años. Entre las infecciones graves notificadas algunas mortales se incluyeron tuberculosis activa, que se puede presentar con enfermedad intrapulmonar o extrapulmonar, infecciones pulmonares invasivas, incluidas candidiasis, aspergilosis, coccidiodomicosis y neumocistis jiroveciii, neumonía, celulitis, herpes zoster, gastroenteritis, diverticulitis, sepsis y artritis bacteriana. Se han notificado casos de infecciones oportunistas.

 

Enfermedad pulmonar intersticial

El deterioro de la función pulmonar puede aumentar el riesgo de desarrollo de infecciones. Durante la comercialización se han notificado casos de enfermedad pulmonar intersticial (incluyendo neumonía, y fibrosis pulmonar) alguno de los cuales fue mortal.

 

Perforación gastrointestinal

Durante 6 meses de ensayos clínicos controlados, la tasa global de perforaciones gastrointestinales fue de 0,26 acontecimientos por 100 pacientes años en tratamiento con tocilizumab. En la población expuesta a largo plazo la tasa global de perforaciones gastrointestinales fue 0,28 acontecimientos por 100 pacientes años. Las notificaciones de perforación grastrointestinal durante el tratamiento fueron comunicadas inicialmente como complicaciones de la diverticulitis tales como peritonitis purulenta generalizada, perforación gastrointestinal inferior, fístulas y abscesos.

 

Reacciones relacionadas con la perfusión

En los estudios controlados de 6 meses se notificaron acontecimientos adversos asociados a perfusión (acontecimientos seleccionados que se producen durante o dentro de las 24 horas después de la perfusión) el 6,9 % de los pacientes en el grupo de tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs y el 5,1 % de los pacientes del grupo placebo más FAMEs. Los acontecimientos notificados durante la perfusión fueron fundamentalmente episodios de hipertensión; los acontecimientos notificados en el plazo de 24 horas desde la terminación de una perfusión fueron cefalea y reacciones cutáneas (erupción, urticaria). Estos acontecimientos no fueron limitantes para el tratamiento.

 

La tasa de reacciones anafilácticas (que se produjeron en un total de 8/4.009 pacientes, 0,2 %) fue varias veces más elevada con la dosis de 4 mg/kg que con la de 8 mg/kg. Se notificaron reacciones de hipersensibilidad clínicamente significativas asociadas a tocilizumab y que precisaron suspensión del tratamiento en un total de 56 de 4.009 pacientes (1,4 %) tratados durante los estudios clínicos controlados y abiertos. Estas reacciones se observaron generalmente de la segunda a la quinta perfusión de tocilizumab (ver sección 4.4). Se ha notificado una reacción de anafilaxia mortal durante el tratamiento con tocilizumab después de la autorización de comercialización (ver sección 4.4).

 

Inmunogenicidad

En ensayos clínicos controlados de 6 meses se ha estudiado un total de 2 876 pacientes en cuanto a anticuerpos anti-tocilizumab. 46 pacientes (1,6 %) desarrollaron anticuerpos anti-tocilizumab de los cuales 6 tuvieron una reacción de hipersensibilidad asociada y médicamente significativa, que en cinco de los casos condujo a la retirada. Treinta pacientes (1,1 %) desarrollaron anticuerpos neutralizadores.

 

Neutrófilos

En los ensayos clínicos controlados de 6 meses se produjeron descensos de los recuentos de neutrófilos por debajo de 1 ?  109/9l en el 3,4 % de los pacientes tratados con tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs en comparación con? 0,1 % de los pacientes con placebo más FAMEs. Aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollaron RAN? 1 ?  109/9l lo hicieron en el plazo de 8 semanas después de comenzar el tratamiento. Se notificaron descensos por debajo de 0,5 ?  109/9l en el 0,3 % de los pacientes que recibieron tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs. Se han notificado casos de infecciones con neutropenia.

 

Durante el periodo controlado doble ciego y en el periodo de exposición a largo plazo, el patrón y la incidencia de descensos en los recuentos de neutrófilos continuaron en línea con lo observado en los 6 meses de ensayos clínicos controlados.

 

Plaquetas

En los ensayos clínicos controlados de 6 meses se produjeron descensos de los recuentos de plaquetas por debajo de 100?  103/μl en el 1,7 % de los pacientes tratados con tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs en comparación con? 1 % de los pacientes con placebo más FAMEs. Estos descensos se produjeron sin episodios hemorrágicos asociados.

 

Durante el periodo controlado doble ciego y en el periodo de exposición a largo plazo, el patrón y la incidencia de descensos en los recuentos de plaquetas continuaron en línea con lo observado en los 6 meses de ensayos clínicos controlados.

 

Se han notificado casos muy poco frecuentes de pancitopenia durante la comercialización.

 

Elevaciones de las transaminasas hepáticas

Durante los ensayos clínicos controlados de 6 meses se observaron elevaciones transitorias de ALT/AST ? 3 ?  LSN en el 2,1 % de los pacientes con tocilizumab 8 mg/kg en comparación con el 4,9 % de los pacientes con MTX y en el 6,5 % de los pacientes que recibieron 8 mg/kg de tocilizumab más FAMEs en comparación con el 1,5 % de los pacientes con placebo más FAMEs.

 

La adición de medicamentos potencialmente hepatotóxicos (p. ej., MTX) a la monoterapia con tocilizumab produjo aumento de la frecuencia de estas elevaciones. Se observaron elevaciones de ALT/AST ? 5 ?  LSN en el 0,7 % de los pacientes en monoterapia con tocilizumab y en el 1,4 % de los pacientes con tocilizumab más FAME, la mayoría de los cuales abandonaron de forma permanente el tratamiento con tocilizumab. Durante un periodo controlado doble ciego la incidencia de niveles de bilirrubina indirecta por encima del límite superior normal, obtenidos como un parámetro de rutina de laboratorio, es de 6,2% en pacientes tratados con 8 mg/kg de tocilizumab + FAMEs. Un total de 5,8% de pacientes sufrieron una elevación de los niveles de bilirrubina indirecta de ?  1 a 2 ? LSN y 0,4% tuvieron una elevación de  ?  2 ?  LSN.

 

Durante el periodo controlado doble ciego y en el periodo de exposición a largo plazo, el patrón y la incidencia de aumento en ALT/AST continuaron en línea con lo observado en los 6 meses de ensayos clínicos controlados.

 

Parámetros lipídicos

Durante 6 meses de ensayos clínicos controlados se han notificado de forma frecuente incrementos en los parámetros lipídicos, tales como: colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, y/o colesterol HDL. Se observó, con monitorización de rutina, en el laboratorio, que aproximadamente el 24 % de los pacientes que recibieron tocilizumab en los ensayos clínicos experimentaron una elevación sostenida del colesterol total ? 6,2 mmol/l y un 15 % experimentaron un aumento sostenido de los valores de LDL > 4,1 mmol/ l. Las elevaciones en los parámetros lipídicos respondieron al tratamiento con agentes hipolipidemiantes.

 

Durante el periodo controlado doble ciego y en el periodo de exposición a largo plazo, el patrón y la incidencia de aumento en los parámetros lipídicos continuaron en línea con lo observado en los 6 meses de ensayos clínicos controlados.

 

Reacciones cutáneas

Se han notificado raramente casos de Síndrome de Stevens-Johnson ocurridos tras la comercialización.

 

Pacientes COVID‑19

 

Infecciones

En la población agrupada evaluable de seguridad de los estudios ML42528, WA42380 y WA42511, las tasas de eventos de infección/infecciones graves fueron equilibradas entre los pacientes con COVID-19 que recibieron tocilizumab (30,3% / 18,6%, n = 974) versus placebo (32,1% / 22,8%, n = 483).

 

El perfil de seguridad observado en el grupo de tratamiento con corticosteroides sistémicos basales fue consistente con el perfil de seguridad de tocilizumab de la población general presentado en la Tabla 2. En este subgrupo, se produjeron infecciones e infecciones graves en el 27,8% y el 18,1% de los pacientes tratados con tocilizumab intravenoso y en el 30,5% y el 22,9% de los pacientes tratados con placebo, respectivamente.

 

Anomalías de laboratorio

La incidencia de anomalías de laboratorio fue generalmente similar entre los pacientes con COVID-19 que recibieron una o dos dosis de tocilizumab intravenoso en comparación con los que recibieron placebo en los ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, con pocas excepciones. Las disminuciones de plaquetas y neutrófilos y las elevaciones de ALT y AST fueron más frecuentes entre los pacientes que recibieron tocilizumab intravenoso que con placebo (ver secciones 4.2 y 4.4).

 

Población pediátrica

 

En general en los pacientes con AIJs y AIJp, las reacciones adversas fueron de una clase similar a las observadas en los pacientes con AR, ver sección 4.8.

 

Descripción de reacciones adversas en pacientes con AIJp

El perfil de seguridad de tocilizumab  en pacientes con AIJp se ha estudiado en 188 pacientes de 2 a 17 años de edad. El total de pacientes que recibieron tocilizumab fue de 184,4 pacientes-año. La frecuencia de reacciones adversas en pacientes con AIJp puede verse en la tabla 3. Los tipos de reacciones adversas en pacientes con AIJp fueron similares a las observadas en pacientes con AR y AIJs. Comparado con la población adulta con artritis reumatoide, se notificaron con más frecuencia en AIJp, los eventos de nasofaringitis, dolor de cabeza, náuseas, y disminución en el recuento de neutrófilos. Sin embargo, eventos como aumento del colesterol, fueron notificados menos frecuentemente en población con AIJp que en población adulta con artritis reumatoide.

 

Infecciones

La tasa de infecciones en la población total expuesta a tocilizumab fue de 163,7 por 100 pacientes años. Los acontecimientos más comunes observados fueron nasofaringitis e infecciones del tracto respiratorio superior. La tasa de infecciones graves fue numéricamente más alta en pacientes con peso <30 kg tratados con 10 mg/kg de tocilizumab (12,2 por 100 pacientes-años) comparada con pacientes con peso ≥30 kg, tratados con 8 mg/kg de tocilizumab (4,0 por 100 pacientes-años). La incidencia de infecciones que conducen a interrupciones de la dosis fue también numéricamente superior en pacientes con peso < 30 kg tratados con 10 mg/kg de tocilizumab (21,4 %) comparado con pacientes con peso ≥30 kg, tratados con 8 mg/kg de tocilizumab (7,6 %).

 

Reacciones Relacionadas con la Perfusión

En pacientes con AIJp, las reacciones relacionadas con la perfusión se definen como todos los eventos ocurridos durante o en las 24 horas siguientes a la perfusión. En la población total expuesta a tocilizumab, 11 pacientes (5,9 %) experimentaron reacciones relacionadas con la perfusión durante la perfusión y 38 pacientes (20,2 %) experimentaron un evento dentro de las 24 horas siguientes a la perfusión. Los eventos más comunes ocurridos durante la perfusión fueron dolor de cabeza, náuseas e hipotensión y dentro de las 24 horas siguientes a la perfusión fueron mareos e hipotensión. En general, las reacciones adversas al medicamento observadas durante o en las 24 horas siguientes a la perfusión fueron similares en naturaleza a aquellas observadas en pacientes con AR y con AIJs, ver sección 4.8.

 

No se han notificado reacciones de hipersensibilidad clínicamente significativas asociadas con tocilizumab que requiriesen interrupción del tratamiento.

 

Inmunogenicidad

Un paciente del grupo de peso? < 30 kg y 10 mg/kg desarrolló anticuerpos anti-tocilizumab positivos sin desarrollar reacción de hipersensibilidad y que posteriormente le condujo a la retirada del ensayo.

 

Neutrófilos

Durante la monitorización rutinaria en los valores de laboratorio en toda la población expuesta a tocilizumab, se observó una disminución en el recuento de neutrófilos por debajo de 1? 109/l en el 3,7 % de los pacientes.

 

Plaquetas

Durante la monitorización rutinaria de los valores de laboratorio en toda la población expuesta a tocilizumab, el 1 % de los pacientes tuvo una disminución en el recuento de plaquetas a ≤ 50? 103/µl sin episodios de sangrado asociados.

 

Elevación de las transaminasas hepáticas

Durante la monitorización rutinaria de los valores de laboratorio en toda la población expuesta a tocilizumab, una elevación en ALT o AST ≥ 3 ? LSN ocurrió en el 3,7 % y en menos del 1 % de los pacientes, respectivamente.

 

Parámetros lipídicos

Durante la monitorización rutinaria de los valores de laboratorio del estudio WA19977 de tocilizumab intravenoso, se produjo una elevación post-basal de los valores de colesterol LDL de ≥ 130 mg/ dl y de colesterol total de ≥ 200 mg/ dl en el 3,4 % y el 10,4 % de los pacientes, respectivamente, en cualquier momento del tratamiento del estudio.

 

Descripción de reacciones adversas en pacientes con AIJs

 

El perfil de seguridad de tocilizumab intravenoso en AIJs se ha estudiado en 112 pacientes de 2 a 17 años de edad. En las 12 semanas de la fase controlada, doble ciego, 75 pacientes recibieron tratamiento con tocilizumab (8 mg/kg o 12mg/kg en base al peso corporal). Después de 12 semanas o en el momento de cambiar del placeba a  tocilizumab, debido al empeoramiento de la enfermedad, los pacientes fueron tratados en la fase abierta de extensión.

 

En general, las reacciones adversas en pacientes AIJs fueron de una clase similar a las observadas en los pacientes con reacciones adversas, ver sección 4,8. La frecuencia de reacciones adversas en pacientes AIJs está incluida en la Tabla 3. Comparado con la población adulta con artritis reumatoide, se notificaron con más frecuencia en pacientes con AIJs, nasofaringitis, disminución en el recuento de neutrófilos, aumento de las transaminasas hepáticas, y diarrea. Sin embargo eventos como aumento del colesterol, fueron menos frecuentemente notificados en población con AIJs que en población adulta con artritis reumatoide.
 

Infecciones

En las 12 semanas de la fase controlada, la tasa de todas las infecciones del grupo tocilizumab IV fue 344,7 por 100 pacientes años y 287,0 por 100 pacientes años en el grupo de placebo. En la fase abierta de extensión (parte II), la tasa global de infecciones continua similar 306,6 por 100 pacientes años.

 

En las 12 semanas de la fase controlada, la tasa de infecciones graves en el grupo de tocilizumab intravenoso fue de 11,5 por 100 pacientes años. En un año de la fase abierta de extensión la tasa global de infecciones graves continúa estable 11,3 por 100 pacientes años. Las infecciones graves fueron similares a las observadas en pacientes con AR incluyendo varicela y otitis media.

 

Reacciones Relacionadas con la Perfusión

Las reacciones relacionadas con la perfusión están definidas como los eventos ocurridos durante o en las 24 horas siguientes a la perfusión. En las 12 semanas de la fase controlada el 4 % de los pacientes tratados con tocilizumab tuvo eventos durante la perfusión. A un paciente se le interrumpió el tratamiento en el ensayo por evento (angioedema) considerado grave y amenazante para la vida.

 

En las 12 semanas de la fase controlada del estudio, el 16 % de los pacientes del grupo de tocilizumab y el 5,4 % de los pacientes del grupo placebo experimentaron eventos en las 24 horas siguientes a la perfusión. En el grupo de tocilizumab se dieron los siguientes eventos, pero no limitados a erupción, urticaria, diarrea, malestar epigástrico, artralgia, y dolor de cabeza. Uno de los eventos, urticaria, fue considerado grave.

 

Se notificaron reacciones de hipersensibilidad clínicamente significativas asociadas con tocilizumab y que requirieron interrupción del tratamiento en 1 de cada 112 pacientes (<1 %) tratados con tocilizumab durante la fase controlada y hasta la inclusión en la fase abierta del ensayo clínico.

 

Inmunogenicidad

En todos los 112 pacientes se analizaron los anticuerpos anti-tocilizumab al inicio. Dos pacientes desarrollaron anticuerpos anti-tocilizumab positivos, uno de ellos tuvo una reacción de hipersensibilidad que le condujo a la retirada del ensayo. La incidencia de formación de anticuerpos anti-tocilizumab podría ser subestimada debido a interferencia de tocilizumab con el método analítico y a las altas concentraciones de producto observadas en niños en comparación con adultos.

 

Neutrófilos

Durante la monitorización de los valores de laboratorio en las 12 semanas de la fase controlada, descendió el recuento de neutrófilos por debajo del 1 ?  109/l en un 7 % de los pacientes del grupo de tocilizumab y no disminuyó en el grupo placebo.

 

En la fase abierta de extensión, disminuyó el recuento de neutrófilos por debajo de 1 ?  109/l en un 15% de los pacientes del grupo de tocilizumab.

 

Plaquetas

Durante la monitorización de los valores de laboratorio en las 12 semanas de la fase controlada, el 3% de los pacientes del grupo de placebo y el 1% del grupo de tocilizumab tuvieron un descenso el recuento de plaquetas hasta ≤ 100 ≤ 103/µl.

 

En la fase abierta de extensión, el descenso del recuento de plaquetas por debajo de 100 ≤ 103/µl, se dio en el 3% de los pacientes en el grupo de tocilizumab, sin episodios de sangrado asociados.

 

Elevación en las transaminasas hepáticas

Durante la monitorización de los valores de laboratorio en las 12 semanas de la fase controlada, el aumento en ALT o AST ≥ 3 ≤ LSN fue de un 5% y un 3% respectivamente en el grupo de tocilizumab y un 0% en el grupo de placebo.

 

En la fase abierta de extensión, el aumento de ALT o AST ≥  3 ≤ LSN fue de un 12% y un 4% respectivamente en el grupo de tocilizumab.

 

Inmunoglobulina G

Los niveles de inmunoglobulina G disminuyen durante la terapia. Un descenso a límites inferiores a la normalidad se produjo en 15 pacientes en algún momento del ensayo.

 

Parámetros lipídicos

Durante la monitorización de los valores de laboratorio en las 12 semanas de la fase controlada, (Estudio WA18221), el 13,4 % y el 33,3 % de los pacientes experimentaron una elavación post-basal de los valores colesterol LDL de ≥ 130 mg/ dl y de colesterol total de ≥ 200 mg/ dl, respectivamente, en cualquier momento durante el tratamiento del estudio.

 

En la fase abierta de extensión (estudio WA18221), el 13,2% y el 27,7% de los pacientes experimentaron una elevación post-basal de los valores de colesterol LDL de ≥ 30 mg/ dl y de colesterol total de ≥ 200 mg/ dl, respectivamente, en cualquier momento durante el tratamiento del estudio.

 

Pacientes con SLC

 

Se ha evaluado la seguridad de tocilizumab en el SLC en un análisis retrospectivo de datos de ensayos clínicos, en los que 51 pacientes fueron tratados por vía intravenosa con tocilizumab 8 mg/kg (12 mg/kg para pacientes con un peso menor a 30 kg) con o sin dosis altas adicionales de corticosteroides para el SLC grave o potencialmente mortal inducido CAR T . Se administró una mediana de 1 dosis de tocilizumab (rango, de 1 a 4 dosis).

 

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación  incluido en el Apéndice V.

 

Hay pocos datos disponibles acerca de la sobredosis con tocilizumab. Se notificó un caso de sobredosis accidental en el que un paciente con mieloma múltiple recibió una dosis única de 40 mg/kg. No se observaron reacciones adversas.

 

No se observaron reacciones adversas graves en voluntarios sanos que recibieron una dosis única de hasta 28 mg/kg, aunque se observó neutropenia limitante de la dosis.

 

 

Grupo farmacoterapéutico: Agente inmunosupresor, inhibidores de la interleucina; Código ATC: L04AC07.

 

Mecanismo de acción

 

Tocilizumab se une específicamente a los receptores de IL-6 tanto solubles como unidos a membranas (IL-6Rs e IL-6Rm). Se ha demostrado que tocilizumab inhibe la señalización mediada por IL-6Rs e IL-6Rm. La IL-6 es una citocina proinflamatoria pleiotrópica producida por diversos tipos celulares incluidas células T y B, los monocitos y los fibroblastos. La IL-6 participa en diversos procesos fisiológicos como la activación de los linfocitos T, la inducción de secreción de inmunoglobulina, la inducción de síntesis hepática de proteínas de la fase aguda y la estimulación de la hemopoyesis. Se ha implicado a la IL-6 en la patogenia de enfermedades como enfermedades inflamatorias, osteoporosis y neoplasias.

 

Efectos farmacodinámicos

 

En ensayos clínicos en pacientes con AR tratados con tocilizumab, se observaron reducciones rápidas de la proteína C reactiva (PCR), la velocidad de sedimentación globular (VSG), el amiloide A sérico (AAS) y el fibrinógeno. De forma coherente con el efecto sobre los reactantes de la fase aguda, el tratamiento con tocilizumab se asoció a reducción del recuento de plaquetas dentro del rango normal. Se observaron aumentos de los niveles de hemoglobina, debidos a la reducción por tocilizumab de los efectos impulsados por la IL-6 sobre la producción de hepcidina para aumentar la disponibilidad del hierro. En pacientes tratados, se observaron disminuciones de los niveles de PCR dentro de los valores normales ya a la semana 2 y las reducciones se mantuvieron mientras se mantenía el tratamiento.

 

En voluntarios sanos a los que se administró tocilizumab a dosis de 2 a 28 mg/kg, el recuento absoluto de neutrófilos disminuyó a su nivel más bajo trascurridos de 3 a 5 días tras la administración. Posteriormente los niveles de neutrófilos se recuperaron hasta el valor basal de una manera dosis dependiente. Los pacientes con artritis reumatoide han mostrado un patrón similar en el recuento absoluto de neutrófilos tras la administración con tocilizumab (ver sección 4.8).

 

En pacientes con COVID-19 con una dosis de 8 mg/kg de tocilizumab administrada por vía intravenosa, se observaron disminuciones en los niveles de PCR dentro de los rangos normales ya en el día  7.

 

Pacientes con AR

 

Eficacia clínica y seguridad

 

Se ha evaluado la eficacia de tocilizumab para aliviar los signos y síntomas de artritis reumatoide en cinco ensayos aleatorizados, doble ciego, multicéntricos. Los ensayos I-V incluyeron a pacientes ≥ ≥ 18 años de edad con artritis reumatoide activa diagnosticada según los criterios del American College of Rheumatology (ACR) y que tenían al menos ocho articulaciones doloridas y seis inflamadas al inicio.

 

En el ensayo I, tocilizumab se administró por vía intravenosa cada cuatro semanas como monoterapia. En los estudios II, III y V, tocilizumab se administró por vía intravenosa cada cuatro semanas en combinación con MTX frente a placebo y MTX. En el estudio IV, tocilizumab se administró por vía intravenosa cada 4 semanas en combinación con otros FAMEs frente a placebo y otros FAMEs. El objetivo primario de los cinco estudios fue la proporción de pacientes que alcanzaron respuesta ACR20 la semana 24.

 

En el ensayo I se evaluaron 673 pacientes que no habían sido tratados con MTX en los seis meses previos a la aleatorización y que no habían suspendido el tratamiento previo con MTX como consecuencia de efectos tóxicos clínicamente importantes o falta de respuesta. La mayoría (67 %) de los pacientes no habían recibido nunca MTX. Se administraron dosis de 8 mg/kg de tocilizumab cada cuatro semanas como monoterapia. El grupo de comparación recibió MTX semanal (dosis ajustada desde 7,5 mg a un máximo de 20 mg por semana durante un período de ocho semanas).

 

En el ensayo II, un estudio de dos años con análisis planificados en las semanas  24, 52 y 104, se evaluaron 1196  pacientes con una respuesta clínica inadecuada a MTX. Se administraron dosis de 4 u 8 mg/kg de tocilizumab o placebo cada cuatro semanas como terapia ciega durante 52  semanas en combinación con MTX estable (de 10 mg a 25 mg semanales). Después de 52  semanas todos los pacientes pudieron recibir tratamiento abierto con tocilizumab 8  mg/kg. De los pacientes que completaron el estudio, el 86% de los que inicialmente fueron asignados al brazo placebo + MTX recibieron tratamiento abierto con tocilizumab 8 mg/kg en el segundo año. El objetivo primario en la semana  24 fue la proporción de pacientes que alcanzaron respuesta ACR  20. En la semana 52 y 104, los objetivos co-primarios fueron la prevención del daño articular y la mejora de la función física.

 

En el ensayo III se evaluaron 623 pacientes con una respuesta clínica inadecuada a MTX. Se administraron dosis de 4 u 8 mg/kg de tocilizumab o placebo cada cuatro semanas, en combinación con MTX estable (de 10 mg a 25 mg semanales).

 

En el ensayo IV se evaluaron 1220 pacientes con una respuesta inadecuada a un tratamiento reumatológico instaurado, con uno o más FAMEs. Se administraron dosis de 8 mg/kg de tocilizumab o placebo cada cuatro semanas, en combinación con FAMEs estables.

 

En el ensayo V se evaluaron 499 pacientes con una respuesta clínica inadecuada o intolerancia a uno o más tratamientos antagonistas TNF. El tratamiento con antagonistas TNF se suspendió antes de la aleatorización. Se administraron dosis de 4 u 8 mg/kg de tocilizumab o placebo cada cuatro semanas, en combinación con MTX estable (de 10 mg a – 25 mg semanales).

 

Respuesta clínica

En todos los ensayos, los pacientes tratados con tocilizumab 8 mg/kg tuvieron unas tasas de respuesta en ACR 20, 50 y 70 significativamente mayores a los 6  meses que los controles (ver Tabla 4). En el estudio I, se demostró la superioridad de tocilizumab 8 mg/kg frente al comparador activo MTX.

 

El efecto del tratamiento fue similar en los pacientes independientemente de cuestiones como factor reumatoide, edad, sexo, raza, número de tratamientos previos o estado de la enfermedad. El tiempo hasta al inicio de la acción fue rápido (ya a la semana 2) y la magnitud de la respuesta siguió mejorando con la duración del tratamiento. Se han observado respuestas duraderas continuadas durante más de 3 años en los ensayos de extensión abiertos I, y V.

 

En pacientes tratados con tocilizumab 8 mg/kg, se observaron mejorías significativas en todos los componentes individuales de la respuesta ACR, incluidos: Recuentos de articulaciones doloridas e inflamadas; evaluación global por los pacientes y los médicos; puntuaciones del índice de discapacidad; evaluación del dolor y PCR en comparación con los pacientes que recibieron placebo más MTX / u otros FAMEs en todos los estudios.

 

Los pacientes de los estudios I-V tenían un nivel medio de actividad de la enfermedad DAS 28 6,5- 6,8 al inicio. Se observó una reducción significativa (mejoría media), del nivel inicial DAS28 3,1- 3,4 en los pacientes tratados con tocilizumab frente a los pacientes control (1,3-2,1). La proporción de pacientes que alcanzaron una remisión clínica DAS28 (DAS28 ? 2,6), a las 24  semanas, fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron tocilizumab (28 - 34 %) comparado con los pacientes del control (1 - 12 %). En el ensayo II, un 65 % de los pacientes alcanzaron un DAS28 ? de 2,6 a la semana 104, comparado con un 48% que lo alcanzó a la semana 52 y un 33 % que lo alcanzó en la semana 24.

 

En un análisis conjunto de los estudios II, III y IV, la proporción de pacientes que alcanzaron una respuesta ACR  20, 50 y 70 fue significativamente mayor (59 % frente al 50 %, 37 % frente a 27 %, 18 % frente al 11 %, respectivamente) en el grupo de tocilizumab 8 mg/kg más FAMEs frente al grupo tratado con tocilizumab 4 mg/kg más FAMEs (p ? 0,03). De forma similar, la proporción de pacientes que alcanzaron remisión en el DAS28 (DAS28 ? 2,6) fue significativamente mayor (31 % frente al 16 %, respectivamente) en los pacientes que recibieron tocilizumab 8 mg/kg más FAME que en pacientes que reciben tocilizumab 4 mg/kg más FAME (p ? 0,0001).

 

Tabla 4. Respuestas ACR en ensayos controlados con placebo / MTX / FAMEs (Porcentaje de pacientes)

 

	Estudio I AMBITION		Estudio II LITHE		Estudio III OPTION		Estudio IV TOWARD			Estudio V RADIATE
sema-na	TCZ 8 mg/kg	MTX	TCZ 8 mg/kg + MTX	PBO + MTX	TCZ 8 mg/kg + MTX	PBO + MTX	TCZ 8 mg/kg + FAME	PBO + FAME		TCZ 8 mg/kg + MTX	PBO + MTX
	N 286	N 284	N 398	N 393	N 205	N 204	N 803	N 413		N 170	N 158
ACR 20
24	70 %***	52 %	56 %***	27 %	59 %***	26 %	61 %***	24 %		50 %***	10 %
52			56 %***	25 %
ACR 50
24	44 %**	33 %	32 %***	10 %	44 %***	11 %	38 %***	9 %	29 %***		4 %
52			36 %***	10 %
ACR 70
24	28 %**	15 %	13 %***	2 %	22 %***	2 %	21 %***	3 %		12 %**	1 %
52			20 %***	4 %

ACR                            - American College of Rheumatology (ACR) criteria

TCZ                            -Tocilizumab

MTX                            - Metotrexato

PBO                            -Placebo

FAME                            - Fármaco Antirreumático Modificador de la Enfermedad

**                             - p<0,01, TCZ VS PBO + MTX/ FAME

***                             - p<0,0001, TCZ VS PBO + MTX/ FAME

 

Respuesta clínica mayor

Después de 2 años de tratamiento con tocilizumab y MTX, el 14 % de los pacientes alcanzaron una respuesta clínica mayor (mantenimiento de la respuesta ACR 70 durante 24 semanas o más).

 

Respuesta radiográfica

En el ensayo II, en pacientes con una respuesta inadecuada a MTX, se evaluó radiográficamente la inhibición del daño articular estructural y se expresó como un cambio en la escala de Sharp modificada y sus componentes, la puntuación de erosión y la puntuación de estrechamiento del espacio articular. Se demostró inhibición del daño estructural articular con una progresión radiográfica significativamente menor en los pacientes que recibieron tocilizumab en comparación con el control (ver Tabla 5).

 

En la extensión abierta del estudio II la inhibición de la progresión del daño estructural en los pacientes tratados con tocilizumab más MTX se mantuvo en el segundo año de tratamiento. En la semana 104 el cambio medio desde la basal en el índice total Sharp-Genant fue significativamente menor en los pacientes del brazo tocilizumab 8 mg/kg más MTX (p<0.0001) que en los del brazo placebo más MTX.

 

Tabla 5. Cambios radiográficos medios en 52 semanas en el estudio II

 

	PBO + MTX (+TCZ desde la semana 24) N = 393	TCZ 8 mg/kg + MTX N = 398
Puntuación total de Sharp-Genant	1,13	0,29*
Puntuación de erosión	0,71	0,17*
Puntuación de EEA	0,42	0,12**

PBO              -Placebo

MTX              - Metotrexato

TCZ              - Tocilizumab

EEA              - Estrechamiento del espacio articular

*              - p ≤ 0,0001, TCZ vs PBO + MTX

**               - p < 0,005, TCZ vs PBO + MTX

 

Tras 1 año de tratamiento con tocilizumab más MTX, el 85 % de los pacientes (n=348) no presentaron progresión del daño estructural, definido por un cambio en el índice total de Sharp de cero o menos, comparado con el 67 % de los pacientes tratados con placebo más MTX (n=290) (p ≤ 0.0001). Esto se mantuvo consistente tras 2 años de tratamiento (83 %; n= 353). El noventa y tres por ciento (93 %; n=271) de los pacientes no presentaron progresión entre la semana 52 y la semana 104.

 

Resultados relacionados con la salud y la calidad de vida

Los pacientes tratados con tocilizumab comunicaron una mejora en todos los resultados notificados (Cuestionario de evaluación de la salud. Índice de Discapacidad (HAQ-DI), Formulario corto 36 (SF-36) y Evaluación funcional del tratamiento de enfermedades crónicas. Se observaron mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones deHAQ-DI en pacientes tratados con tocilizumab en comparación con los pacientes tratados con FAMEs. Durante el periodo abierto del estudio II, la mejora de la función física se ha mantenido hasta los 2 años. En la semana 52, el cambio medio en HAQ-DI fue de -0,58 en el grupo de tocilizumab 8mg/kg más MTX comparado con -0,39 del grupo placebo más MTX. El cambio medio en HAQ-DI se mantuvo a la semana  104 en el grupo tocilizumab 8 mg/kg más MTX (-0,61).

 

Niveles de hemoglobina

Se observaron mejoras estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina con tocilizumab en comparación con los FAMEs (p < 0,0001) en la semana 24. Los niveles medios de hemoglobina aumentaron la semana 2 y permanecieron dentro del intervalo normal hasta la semana 24.

 

Tocilizumab versus adalimumab en monoterapia

En el ensayo VI (WA19924), un ensayo doble ciego de 24 semanas que comparó tocilizumab en monoterapia con adalimumab en monoterapia, se evaluó a 326 pacientes con AR que eran intolerantes a MTX o dónde el tratamiento continuado con MTX se consideraba inapropiado (incluyendo respondedores inadecuados a MTX). Los pacientes en el brazo de tocilizumab recibieron una perfusión intravenosa de tocilizumab (8 mg/kg) cada 4 semanas (q4w) y una inyección subcutánea de placebo cada 2 semanas (q2w). Los pacientes en el brazo de adalimumab recibieron una inyección subcutánea de adalimumab (40 mg) cada 2 semanas (q2w) más una perfusión intravenosa de placebo cada 4 semanas (q4w).

Se observó un efecto de tratamiento superior, estadísticamente significativo de tocilizumab sobre adalimumab, en el control de la actividad de la enfermedad, desde el valor basal a la semana 24, para la variable primaria cambio en DAS28 y para todas las variables secundarias (ver Tabla 6).

 

Tabla 6: Resultados de eficacia para el ensayo VI (WA19924)

 

	ADA + Placebo (IV) N = 162	TCZ + Placebo (SC) N = 163	Valor-p(a)
Variable primaria – Media ajustada desde el valor basal a la semana 24
DAS28 (media ajustada)	-1,8	-3,3
Diferencia en la media ajustada (95% CI)	-1,5 (-1,8; -1,1)		<0,0001
Variables secundarias - Porcentaje de Respondedores en la semana 24 (b)
DAS28 < 2,6;n (%)	17 (10,5)	65 (39,9)	<0,0001
DAS28 ≤ 3,2; n (%)	32 (19,8)	84 (51,5)	<0,0001
ACR20 response, n (%)	80 (49,4)	106 (65,0)	0,0038
ACR50 response, n (%)	45 (27,8)	77 (47,2)	0,0002
ACR70 response, n (%)	29 (17,9)	53 (32,5)	0,0023

a El valor de p está ajustado por región y duración de AR para todas las variables y adicionalmente todos los valores basales para todas las variables.

b Imputación de no respondedores usado para datos que faltan. Multiplicidad controlada usando el procedimiento de Bonferroni-Holm.

IV = intravenosa

SC = subcutanea

TCZ = tocilizumab

ADA = adalimumab

 

El perfil clínico global de acontecimientos adversos fue similar entre tocilizumab y adalimumab. La proporción de pacientes con acontecimientos adversos graves fue equilibrada entre los grupos de tratamiento (tocilizumab 11,7 % vs. Adalimumab 9,9 %). Las reacciones adversas a medicamentos en el brazo de tocilizumab fueron consistentes con el perfil de seguridad conocido de tocilizumab y la frecuencia de las reacciones adversas notificadas fue similar en comparación con la Tabla 1. Se notificó en el brazo de tocilizumab una mayor incidencia de infecciones e infestaciones (48 % vs 42 %), sin diferencias en la incidencia de infecciones graves (3,1 %). Ambos tratamientos en estudio indujeron el mismo patrón de cambios en los parámetros de seguridad del laboratorio (disminución en neutrófilos y recuento de plaquetas, aumento en ALT, AST y lípidos), sin embargo, la magnitud del cambio y la frecuencia de fuertes anomalías fue superior con tocilizumab en comparación con adalimumab. Cuatro pacientes (2,5 %) en el brazo de tocilizumab y dos pacientes (1,2 %) en el brazo de adalimumab experimentaron una disminución en el recuento de neutrófilos de grado 3 ó 4 según los Criterios de Toxicidad Común (CTC). Once pacientes (6,8 %) en el brazo de tocilizumab y cinco pacientes (3,1 %) en el brazo de adalimumab experimentaron un incremento de las ALT de grado 2 o superior según CTC. El incremento medio de LDL desde el valor basal fue 0,64 mmol/l (25 mg/dl) para pacientes en el brazo de tocilizumab y 0,19 mmol/l (7 mg/dl) para pacientes en el brazo de adalimumab. La seguridad observada en el brazo de tocilizumab fue consistente con el perfil de seguridad conocido de tocilizumab y no se observaron reacciones adversas al medicamento nuevas ni inesperadas (ver Tabla  1).

 

Pacientes sin tratamiento previo con MTX, AR precoz

El ensayo VII, un estudio de 2 años de duración con el análisis primario previsto en la semana  52, evaluó a 1162 pacientes adultos con AR temprana de moderada a grave no tratados previamente con MTX (duración media de la enfermedad ≤ 6  meses). Aproximadamente el 20% de los pacientes habían recibido tratamiento previo con FAMEs distintos a MTX. Este estudio evaluó la eficacia en la reducción de los signos y síntomas y la tasa de progresión del daño articular de tocilizumab intravenoso  4 u 8 mg/kg en combinación con MTX cada 4  semanas, frente tocilizumab intravenoso 8 mg/kg en monoterapia y frente a MTX en monoterapia, hasta la semana  104. La variable primaria fue la proporción de pacientes que lograron la remisión DAS28 en la semana  24 (DAS28  <  2,6).  La variable principal se alcanzó con una proporción significativamente mayor de pacientes en el grupo de tocilizumab 8  mg/kg + MTX y en el grupo de tocilizumab en monoterapia comparado con el grupo de MTX en monoterapia. El grupo de pacientes tratados con tocilizumab 8  mg/kg+MTX también mostró una diferencia estadísticamente significativa en los resultados de las variables secundarias. Se observó una mayor respuesta en todas las variables secundarias para tocilizumab 8  mg/kg en monoterapia comparado con MTX monoterapia, incluido los resultados radiográficos. En este estudio, se analizó también la remisión ACR/EULAR (Boolean e Index) en las variables exploratorias y las respuestas más altas se observaron en los grupos de tocilizumab. Los resultados del estudio VII se muestran en la Tabla 7.

 

Tabla 7:              Resultados de Eficacia para el ensayo VII (WA19926) para pacientes sin tratamiento previo con MTX, AR precoz

 

		TCZ 8 mg/kg + MTX N=290		TCZ 8 mg/kg + placebo N=292	TCZ 4 mg/kg + MTX N=288	Placebo + MTX N=287
	Variables Primarias
Remisión DAS28
Semana  24                    n (%)		130 (44,8)***		113 (38,7)***	92 (31,9)	43 (15,0)
	Variables Secundarias Principales
Remisión DAS 28
semana 52                      ACR n (%) (%)			142 (49,0)***	115 (39,4)	98 (34,0)	56 (19,5)
semana  24              ACR20, n (%)			216 (74,5)*	205 (70,2)	212 (73,6)	187 (65,2)
ACR50, n (%)			165 (56,9)**	139 (47,6)	138 (47,9)	124 (43,2)
ACR70, n (%)			112 (38,6)**	88 (30,1)	100 (34,7)	73 (25,4)
semana  52              ACR20, n (%)			195 (67,2)*	184 (63,0)	181 (62,8)	164 (57,1)
ACR50, n (%)			162 (55,9)**	144 (49,3)	151 (52,4)	117 (40,8)
ACR70, n (%)			125 (43,1)**	105 (36,0)	107 (37,2)	83 (28,9)
HAQ-DI (la media ajustada cambia respecto a la inicial)
semana  52			-0,81*	-0,67	-0,75	-0,64
	Variables Radiográficas  (media ajustada respecto a la inicial)
semana  52                     mTSS			0,08***	0,26	0,42	1,14
Puntuación de  Erosión			0,05**	0,15	0,25	0,63
JSN			0,03	0,11	0,17	0,51
No progresion radiográfica n (%) (cambios respecto al inicial en  mTSS of ≤0)			226 (83)‡	226 (82)‡	211 (79)	194 (73)
	Variables Exploratorias
semana 24: ACR/EULAR Remisión Boolean, n (%)			47 (18,4) ‡	38 (14,2)	43 (16,7) ‡	25 (10,0)
ACR/EULAR Remisión Index, n (%)			73 (28,5) ‡	60 (22,6)	58 (22,6)	41 (16,4)
semana 52: ACR/EULAR Remisión Boolean, n (%)			59 (25,7) ‡	43 (18,7)	48 (21,1)	34 (15,5)
ACR/EULAR Remisión Index, n (%)			83 (36,1) ‡	69 (30,0)	66 (29,3)	49 (22,4)

mTSS                            - Indice Total Sharp modificado

JSN                            - Estrechamiento del espacio articular

TCZ – tocilizumab

MTX – methotrexato

ACR - American College of Rheumatology (ACR) criteria

Todas las comparaciones de eficacia vs Placebo + MTX. ***p≤0,0001; **p<0,001; *p<0,05;

‡p < 0,05 vs. Placebo + MTX, la variable fue exploratoria (no incluida en la jerarquia del test estadístico, por lo que no ha sido controlada por la multiplicidad)

 

COVID-19

 

Eficacia clínica

RECOVERY (Evaluación aleatoria de la terapia COVID-19) Estudio de grupo colaborativo en adultos hospitalizados con diagnóstico de COVID-19

 

RECOVERY fue un gran estudio de plataforma multicéntrico, aleatorizado, controlado, abierto, realizado en el Reino Unido para evaluar la eficacia y seguridad de posibles tratamientos en pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 grave. Todos los pacientes elegibles recibieron la atención habitual y se sometieron a una aleatorización inicial (principal). Los pacientes elegibles para el ensayo tenían sosprechas clínicas o confirmación por el laboratorio de infección por SARS-CoV-2 y no tenían contraindicaciones médicas para ninguno de los tratamientos.Todos los pacientes con evidencia clínica de COVID-19 progresivo (definido como saturación de oxígeno <92% en aire ambiente o recibiendo oxigenoterapia, y PCR ≥  75  mg/l) se calificaron para pasar a una segunda aleatorización para recibir tocilizumab intravenoso o únicamente la atención habitual.

 

Se realizaron análisis de eficacia en la población con intención de tratar (ITT) que comprendía 4.116 pacientes, que fueron aleatorizados:  2022  pacientes en el grupo de tocilizumab + atención habitualy 2094 pacientes en el grupo de atención habitual únicamente. Las características demográficas y de enfermedad basales de la población con ITT estaban bien equilibradas en los grupos de tratamiento. La edad media de los participantes fue de 63,6  años (desviación estándar [DE] 13,6 años). La mayoría de los pacientes eran hombres (67%) y blancos (76%). El nivel medio (rango) de PCR fue de 143  mg/l (75-982).

 

Al inicio del estudio, el 0,2% (n = 9) de los pacientes no recibían suplemento de oxígeno, el 45% de los pacientes requirió oxígeno de bajo flujo, el 41% de los pacientes requirió ventilación no invasiva u oxígeno de alto flujo y el 14% de los pacientes requirió ventilación mecánica invasiva; Se informó que el 82% recibían corticosteroides sistémicos (definidos como pacientes que iniciaron el tratamiento con corticosteroides sistémicos antes o en el momento de la aleatorización). Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes (28,4%), cardiopatía (22,6%) y enfermedad pulmonar crónica (23,3%).

 

La variable  primaria fue el tiempo hasta la muerte hasta el día 28. El hazard ratio que comparó el grupo de tocilizmab +  atención habitual  con el grupo de atención habitual sola fué de 0,85 (IC del 95%: 0,76 a 0,94), un resultado estadísticamente significativo (p = 0,0028). Se estimó que las probabilidades de morir en el día 28 eran del 30,7% y el 34,9% en los grupos de tocilizumab y de atención habitual, respectivamente. La diferencia de riesgo se estimó en -4,1% (IC del 95%: -7,0% a -1,3%), de acuerdo con el análisis primario. La razón de riesgo entre el subgrupo preespecificado de pacientes que recibieron corticosteroides sistémicos al inicio fue de 0,79 (IC del 95%: 0,70 a 0,89), y para el subgrupo preespecificado que no recibió corticosteroides sistémicos al inicio fue de 1,16 (IC del 95%: 0,91 a 0,89). 1,48).

 

La mediana de tiempo hasta el alta hospitalaria fue de 19  días en el brazo de tocilizumab + atención habitual y > 28 días en el brazo de atención habitual (hazard ratio [IC del 95%] = 1,22 [1,12 a 1,33]).

 

Entre los pacientes que no requirieron ventilación mecánica invasiva al inicio del estudio, la proporción de pacientes que requirieron ventilación mecánica o fallecieron el día 28 fue del 35% (619/1754) en el grupo de tratamiento tocilizumab + atención habitual y del 42% (754/1800) en el brazo de tratamiento habitual solo (hazard ratio [IC del 95%] = 0,84, [0,77 a 0,92] p <0,0001).

 

Población pediátrica con AIJs

 

Eficacia clínica

 

La eficacia de tocilizumab para el tratamiento de AIJs activa fue evaluada en un ensayo de 12  semanas de duración, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, con grupos paralelos y de dos brazos. Los pacientes incluidos en el ensayo tenían una duración de la enfermedad de al menos 6  meses de enfermedad activa, pero sin haber experimentado un brote agudo que requiriese una dosis de corticosteroides de más de 0,5 mg/kg de prednisona o equivalente. No se ha investigado la eficacia para el tratamiento del síndrome de activación de los macrófagos (SAM).

 

Los pacientes (tratados con o sin metotrexato) fueron aleatorizados (tocilizumab: placebo = 2:1) para recibir tocilizumab a dos dosis, 75  pacientes recibieron perfusiones de tocilizumab cada dos semanas, 8  mg/kg para pacientes ≥  30  kg o 12  mg/kg para pacientes con <  30  kg y 37  pacientes fueron asignados a recibir placebo cada dos semanas. Se permitió la disminución de corticosteroides desde la semana  6 para pacientes que mejoraron su respuesta ACR  70 de su AIJ. Después de 12  semanas o en el momento de escapar, debido a un empeoramiento de la enfermedad, los pacientes fueron tratados en la fase abierta de extensión con la dosificación apropiada para su peso.

 

Respuesta clínica

El objetivo primario fue la proporción de pacientes con al menos un 30 % de mejoría en el JIA ACR (respuesta ACR  30 en AIJ) en la semana  12 y sin fiebre (registro de temperatura no >  37.5  ºC en los últimos 7  días). El 85 % de los pacientes tratados con tocilizumab (64/75) y el 24 % de los pacientes tratados con placebo alcanzaron este objetivo. Estas proporciones fueron significativamente diferentes (p<0,0001)

 

El porcentaje de pacientes que mejoró el ACR  AIJ 30, 50, 70, 90 se muestra en la Tabla  8

 

Tabla 8. Respuestas ACR en AIJ rangos a las 12 semanas (% pacientes)

 

Respuesta rango	Tocilizumab N = 75	Placebo N = 37
AIJ  ACR  30	90,7 %1	24,3 %
AIJ ACR  50	85,3 %1	10,8 %
AIJ ACR  70	70,7 %1	8,1 %
AIJ ACR  90	37,3 %1	5,4 %

1p < 0,0001, tocilizumab vs. placebo

 

Efectos sistémicos

De los pacientes tratados con tocilizumab, el 85 % que habían tenido fiebre al inicio debida a su AIJs estaban sin fiebre (ningún registro de temperatura ≥  37,5  ºC en los últimos 14  días) en la semana 12  frente a un 21 % de los pacientes tratados con placebo (p<0,0001).

 

Para pacientes tratados con tocilizumab, el cambio medio ajustado en la escala del dolor VAS, después de 12  semanas de tratamiento con tocilizumab, fue de 41  puntos en una escala de 0 a 100, comparado con una reducción de un 1 para pacientes tratados con placebo (p<0,0001).

 

Disminución en corticosteroides

A los pacientes que mejoraron la respuesta ACR 70 en AIJ se les permitió reducir la dosis de corticosteroides. Diecisiete pacientes tratados con tocilizumab (24 %) frente a 1 paciente tratado con placebo (3 %) redujeron su dosis de corticosteroides en al menos un 20 % sin experimentar un brote (ACR  30 en su AIJ) o la aparición de síntomas sistémicos hasta la semana  12 (p=0,028). La disminución de los corticosteroides continuó, con 44 pacientes libres de corticosteroides orales en la semana  44, mientras mantenían las respuestas ACR en su AIJ.

 

Resultados relacionados con la salud y la calidad de vida

En la semana  12, la proporción de pacientes tratados con tocilizumab mostraron una mejora mínima clínicamente importante en el Cuestionario de Evaluación de Salud Infantil - Índice de Discapacidad (definida como una disminución de la puntuación total ≥  0,13) fue significativamente mayor que en los pacientes tratados con placebo, 77 % frente a 19 % (p <0,0001).

 

Parámetros de Laboratorio

Cincuenta de setenta y cinco pacientes (67 %) tratados con tocilizumab tuvieron un valor de hemoglobina <  LIN al inicio del estudio. Cuarenta (80 %) de estos pacientes tuvo un aumento de hemoglobina dentro de los límites normales en la semana  12, en comparación con sólo 2 de 29 (7 %) de pacientes tratados con placebo y que con la hemoglobina <  LIN al inicio del estudio (p <0,0001).

 

Población pedriátrica con AIJp

 

Eficacia clínica

 

Se ha evaluado la eficacia de tocilizumab en el ensayo WA19977 que consta de 3 partes, incluyendo una extensión abierta en niños con AIJp activa. La Parte I consistió en un periodo de introducción de tratamiento activo con tocilizumab de 16  semanas de duración (n=188), seguido por la Parte II, un periodo de retirada de 24  semanas de duración, doble ciego y controlado por placebo (n=163) y una Parte III, periodo abierto de 64  semanas. En la parte 1, los pacientes elegibles ≥  30  kg recibieron 8  mg/kg de tocilizumab intravenoso cada 4  semanas, durante 4 dosis. Los pacientes <  30  kg fueron aleatorizados 1:1 para recibir tocilizumab 8  mg/kg o 10 mg/kg intravenoso               cada 4 semanas, durante 4 dosis. Los pacientes que completaron la Parte I del ensayo y alcanzaron al menos una respuesta ACR30 JIA en la semana  16 en comparación con la respuesta basal fueron elegibles para entrar en el periodo de retirada ciego (Parte II) del ensayo. En la Parte II, los pacientes fueron aleatorizados a tocilizumab (misma dosis recibida en la Parte I) o placebo en proporción 1:1, se estratificó por uso concurrente de metotrexato y corticosteroides. Los pacientes continuaron en la Parte II del ensayo hasta la semana  40 o hasta la aparición de un brote según los criterios de ACR  30 JIA (comparado con la semana  16) y fuesen aptos para recibir el tratamiento de escape con tocilizumab (misma dosis recibida en la Parte 1).

 

Respuesta clínica

La variable primaria de eficacia fue la proporción de pacientes con un brote de ACR  30 JIA en la semana  40 con respecto a la semana  16. El cuarenta y ocho por ciento 48,1 %, (39/81) de los pacientes tratados con placebo sufrieron un brote comparado con el 25,6 % (21/82) de los pacientes tratados con tocilizumab. Estas proporciones resultaron diferentes con significación estadística (p= 0,0024).

 

Como conclusión de la Parte I, las respuestas ACR  30/50/70/90 JIA fueron 89,4 %, 83,0 %, 62,2 % y 26,1 % respectivamente.

 

Durante la fase de retirada (Parte II), el porcentaje de pacientes que alcanzaron las respuestas

ACR 30, 50 y 70 JIA en la semana 40 en relación a la respuesta basal, se muestran en la tabla 9. En este análisis estadístico, los pacientes que tuvieron un brote (y salieron de tocilizumab) durante la Parte II o que se retiraron, se clasificaron como no respondedores. Un análisis adicional de las respuestas ACR JIA, considerando los datos observados en la semana 40, independientemente del estado del brote, mostraron que en la semana 40, el 95,1 % de los pacientes que habían recibido terapia continuada de  tocilizumab, habían alcanzado ACR  30 JIA o mayor.

 

Tabla 9.ACR JIA Tasa de respuesta observada en la semana 40 en comparación con la respuesta basal (Porcentaje de pacientes)

 

Tasa de respuesta	Tocilizumab N=82	Placebo N=81
ACR 30	74,4 %*	54,3 %*
ACR 50	73,2 %*	51,9 %*
ACR 70	64,6 %*	42,0 %*

* p < 0,01, tocilizumab vs. placebo

 

El número de articulaciones activas se redujo significativamente en comparación con el valor basal en pacientes que reciben tocilizumab en comparación con placebo (cambios promedios ajustados de -14.3 vs -11.4, p=0,0435). La evaluación global del médico de la actividad de la enfermedad, según lo medido en una escala de 0-100 mm, mostró una mayor reducción de la actividad de la enfermedad con tocilizumab en comparación con el placebo (cambios promedios ajustados de -45,2  mm vs -35,2  mm, p=0,0031).

 

El cambio medio ajustado en la escala del dolor VAS, después de 40  semanas de tratamiento con tocilizumab, fue de 32,4  mm en una escala de 0-100  mm, comparado con una reducción de 22,3  mm para los pacientes tratados con placebo (estadísticamente muy significativa, p=0,0076).

 

Las respuestas ACR fueron numéricamente inferiores en pacientes tratados con un biológico previo como se muestra en la Tabla  10.

 

Tabla 10. Número y proporción de pacientes con un brote ACR 30 AIJ y proporción de pacientes con respuesta ACR 30/50/70/90 AIJ, en la semana 40, tratados con un biológico previo (Población ITT - Parte II Estudio)

 

	Placebo		TCZ
Uso de Biológico	Si (N = 23)	No (N = 58)	Si (N = 27)	No (N = 55)
Brote ACR 30 AIJ	18 (78,3)	21 (36,2)	12 (44,4)	9 (16,4)
Respuesta ACR 30 AIJ	6 (26,1)	38 (65,5)	15 (55,6)	46 (83,6)
Respuesta ACR 50  AIJ	5 (21,7)	37 (63,8)	14 (51,9)	46 (83,6)
Respuesta ACR 70  AIJ	2 (8,7)	32 (55,2)	13 (48,1)	40 (72,7)
Respuesta ACR 90  AIJ	2 (8,7)	17 (29,3)	5 (18,5)	32 (58,2)

TCZ = tocilizumab

 

Los pacientes randomizados a tocilizumab presentaron menos brotes ACR 30 y un aumento general de las respuestas ACR que los pacientes que recibieron placebo independientemente de los antecedentes del uso de biológicos previo.

 

SLC

 

La eficacia de tocilizumab para el tratamiento del SLC se evaluó en un análisis retrospectivo de datos de ensayos clínicos de terapias de células T con receptor de antígeno quimérico (tisagenlecleucel y axicabtagene ciloleucel) para neoplasias hematológicas. Los pacientes evaluados habían sido tratados con tocilizumab 8  mg/kg (12  mg/kg para pacientes con peso <  30  kg) con o sin dosis altas adicionales de corticosteroides para el SLC grave o potencialmente mortal; en el análisis sólo se incluyó el primer episodio de SLC. La población de eficacia para la cohorte de tisagenlecleucel incluyó 28 hombres y 23 mujeres (de un total de 51  pacientes) con una media de edad de 17  años (rango, de 3 a 68  años). La mediana de tiempo desde el inicio del SLC hasta la primera dosis de tocilizumab fue de 3  días (rango, de 0 a 18  días). La resolución del SLC se definió como ausencia de fiebre y vasopresores durante al menos 24  horas. Se consideró que los pacientes respondían si el SLC se resolvía dentro de los 14  días de la primera dosis de tocilizumab, si no se necesitaron más de 2  dosis  y no se usaron otros medicamentos además de tocilizumab y corticosteroides para el tratamiento. Treinta y nueve pacientes (76,5%; 95% IC: 62,5%-87,2%) obtuvieron respuesta. En una cohorte independiente de 15  pacientes (rango: de 9 a 75  años de edad) con SLC inducido por axicabtagene ciloleucel, el 53% respondió.

 

La Agencia Europea del Medicamento nos ha dispensado de la obligación de presentar los resultados de los estudios con tocilizumab en todos los subgrupos de población pediátrica para el tratamiento del síndrome de liberación de citoquinas (SLC) asociado a la terapia inducida porCAR-T.

 

COVID-19

 

La Agencia Europea del Medicamento ha aplazado la obligación de presentar los resultados de los estudios con tocilizumab en uno o más subconjuntos de la población pediátrica en el tratamiento de COVID-19.

 

Pacientes con AR

Se determinó la farmacocinética de tocilizumab usando un análisis de farmacocinética de poblaciones en una base de datos compuesta por 3.552  pacientes con artritis reumatoide tratados con una perfusión de una hora de 4 u 8 mg/kg de tocilizumab cada 4  semanas durante 24  semanas o con 162 mg de tocilizumab administrados por vía subcutánea una vez por semana o cada dos semanas durante 24  semanas.

 

Los siguientes parámetros son válidos para una dosis de 8 mg/kg de tocilizumab administrados cada 4 semanas: los valores medios previstos (? DE) en equilibrio fueron de Área bajo la curva (AUC) =38.000 ? 13.000 h·µg/ml, Concentración minima (Cmin) = 15,9 ? 13,1 ?g/ml y Concentración máxima (Cmax) = 182 ? 50,4 µg/ml de tocilizumab. Los cocientes de acumulación para AUC y Cmáx fueron pequeños, de 1,32 y 1,09, respectivamente. El cociente de acumulación fue mayor para la Cmín (2,49), lo que era esperado de acuerdo con la contribución del aclaramiento no lineal a concentraciones menores. Se alcanzó el equilibrio después de la primera administración para la Cmax y después de 8 y 20  semanas para el AUC y la Cmín, respectivamente. El área bajo la curva (AUC), Cmin y Cmax de tocilizumab aumentó con el aumento del peso corporal. En un peso corporal  ≥  100 kg, los valores medios previstos (± DE) en equilibrio de AUC, Cmin y Cmax de tocilizumab fueron 50.000 ± 16.800 μg•h/ml, 24,4 ± 17,5 μg/ml, y 226 ± 50,3 μg/ml, respectivamente, los cuales son mayores que los valores de exposición media de los pacientes (es decir, cualquier peso corporal) indicados anteriormente. La curva dosis-respuesta para tocilizumab se allana a mayor exposición, resultando en una menor ganancia de eficacia por cada aumento incremental en la concentración de tocilizumab, de manera que no se demostraron incrementos de eficacia clínicamente significativos en pacientes tratados con >  800 mg de tocilizumab. Por lo tanto, no se recomienda dosis de tocilizumab superiores a 800  mg en perfusión (ver sección  4.2).

 

Pacientes COVID-19

 

La farmacocinética de tocilizumab se caracterizó mediante un análisis farmacocinético poblacional de una base de datos compuesta por 380 pacientes adultos con COVID-19 en el Estudio WA42380 (COVACTA) y el Estudio CA42481 (MARIPOSA) que se trataron con una sola perfusión de 8  mg/kg de tocilizumab o dos perfusiones separadas por al menos 8  horas. Se estimaron los siguientes parámetros (media prevista + DE) para una dosis de tocilizumab de 8  mg/kg: área bajo la curva durante 28  días (AUC0-28) = 18312 (5184)   hora • µg / ml, concentración en el día 28 (Cdía28) = 0,934 (1,93)   µg / mL y concentración máxima (Cmax) = 154 (34,9) µg / mL. También se estimaron el AUC0-28, Cdía28 y Cmax, después de dos dosis de 8  mg / kg de tocilizumab separadas por 8  horas (media prevista + DE): 42240 (11520)   hora • µg / ml y 8,94 (8,5)   µg / ml, y 296 (64,7)   µg / mL respectivamente.

 

Distribución

 

En pacientes con artritis reumatoide, el volumen central de distribución fue de 3,72  l, el volumen periférico de distribución fue de 3,35  l, lo que da un volumen de distribución en el equilibrio de 7,07  l.

 

En pacientes adultos con COVID-19, el volumen de distribución central fue de 4,52  l, el volumen de distribución periférico fue de 4,23  l, lo que resultó en un volumen de distribución de 8,75  l.

 

Eliminación

 

Después de la administración intravenosa, tocilizumab experimenta una doble eliminación de la circulación una tras un aclaramiento lineal y otra tras un aclaramiento no lineal dependiente de la concentración. En pacientes con AR, el aclaramiento lineal se estimó como parámetro en el análisis de farmacocinética de poblaciones y fue de 9,5 ml/h. En pacientes adultos con COVID-19 el aclaramiento lineal fue 17,6  ml/h en pacientes con categoría 3 de la escala ordinal inicial (OS 3, pacientes que requieren suplemento de oxígeno), 22,5  ml/h en pacientes con OS 4 inicial (pacientes que requieren alto flujo de oxígeno o ventilación no invasiva), 29  ml / h en pacientes con OS 5 basal (pacientes que requieren ventilación mecánica) y 35,4  ml/h en pacientes con OS 6 basal (pacientes que requieren oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o ventilación mecánica y apoyo adicional en órganos). El aclaramiento no lineal dependiente de la concentración desempeña un papel importante a concentraciones bajas de tocilizumab. Una vez saturada la vía de aclaramiento no lineal, a concentraciones mayores de tocilizumab, la eliminación viene determinada fundamentalmente por el aclaramiento lineal.

 

En pacientes con AR la semivida t1/2 de tocilizumab fue dependiente de la concentración. En equilibrio, después de una dosis de 8 mg/kg cada 4  semanas, la t1/2 eficaz se redujo con concentraciones descendentes dentro de un intervalo posológico de 18 días a 6  días.

 

En pacientes con COVID-19, las concentraciones séricas estuvieron por debajo del límite de cuantificación después de un promedio de 35  días  tras una perfusión de tocilizumab intravenos 8 mg/kg.

 

Linealidad

 

Los parámetros farmacocinéticos de tocilizumab no cambiaron con el tiempo. Se observó un aumento mayor que el proporcional a la dosis en el área bajo la curva (AUC y la concentración minima (Cmín con las dosis de 4 y 8 mg/kg, cada 4  semanas. La concentración máxima (Cmáx aumentó de forma proporcional a la dosis. En equilibrio, el AUC y la Cmín pronosticados fueron 3,2 y 30 veces mayores con 8 mg/kg que con 4 mg/kg, respectivamente.

 

Poblaciones especiales

 

Insuficiencia renal:

No se ha realizado ningún estudio formal del efecto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética de tocilizumab. La mayoría de los pacientes del análisis de farmacocinética de población tenían una función renal normal o insuficiencia renal leve. La insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina basado en Cockroft-Gault < 80 ml/min y ≥ 50 ml/min) no tuvo impacto sobre la farmacocinética de tocilizumab.

 

Insuficiencia hepática:

No se ha realizado ningún estudio formal del efecto de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética de tocilizumab.

 

Edad, género y etnia:

Los análisis de farmacocinética de poblaciones en pacientes con artritis reumatoide y COVID-19 demostraron que la edad, el sexo y la raza no afectaron a la farmacocinética de tocilizumab.

 

Los resultados del análisis farmacocinético poblacional de los pacientes con COVID-19 confirmaron que el peso corporal y la gravedad de la enfermedad son covariables que tienen un impacto considerable en el aclaramiento lineal de tocilizumab.

 

Pacientes con AIJs:

La farmacocinética de tocilizumab se determinó mediante un análisis farmacocinético de población incluida en una base de datos compuesta de 140 pacientes con AIJ tratados con 8 mg / kg intravenoso administrado cada 2 semanas (pacientes con un peso corporal ≥ 30 kg) 12 mg/kg intravenoso cada 2 semanas (pacientes con peso corporal < 30 kg), 162 mg subcutaneo administrado cada semana (pacientes con un peso corporal ≥ 30 kg), 162 mg subcutaneoadministrado cada 10 días o cada 2 semanas (pacientes con peso inferior a 30 kg.

 

Tabla 11. Valores medios previstos ± DE de los parámetros PK en estado estacionario después de la administración de la dosis intravenosa en pacientes con AIJs

 

Parámetros PK de tocilizumab	8 mg/kg Q2W ≥ 30 kg	12 mg/kg Q2W inferior a 30 kg
Cmax (µg/mL)	256 ± 60,8	274 ? 63,8
Cmin (µg/mL)	69,7 ± 29,1	68,4 ? 30,0
Cmedia (µg/mL)	119 ± 36,0	123 ?  36,0
Cmax acumulada	1,42	1,37
Cmin acumulada	3,20	3,41
Cmedia acumulada o AUCτ*	2,01	1,95

*τ = 2 semanas para los regímenes intravenosos

 

Después de la administración de la dosis intravenosa, aproximadamente el 90% del estado estacionario se alcanzó en la semana 8 para ambos regímenes Q2W de 12 mg/kg (peso < 30 kg) y 8 mg/kg (peso ≥ 30 kg).

 

En pacientes con AIJs, el volumen de distribución central fue de 1,87 l y el volumen de distribución periférico fue de 2,14 l, resultando en un volumen de distribución en el equilibrio de 4,01 l. El aclaramiento lineal estimado como parámetro en el análisis farmacocinético de la población, fue 5,7 ml/h.

 

La vida media de tocilizumab en pacientes con AIJs es de hasta 16 días para las dos categorías de peso (8 mg/kg para pesos ≥ 30 kg o 12 mg/kg o para pesos <  30 kg) en la semana 12.

 

Pacientes con AIJp:

Se determinó la farmacocinética en pacientes AIJp de tocilizumab usando un análisis de farmacocinética de poblaciones la cual incluyó 237 pacientes que fueron tratados con 8 mg/kg intravenoso cada 4 semanas (pacientes con peso ≥ 30 kg), 10 mg/kg intravenoso cada 4 semanas (pacientes con peso < 30 kg), 162 mg subcutaneo cada 2 semanas (pacientes con peso ≥ 30 kg), o 162 mg subcutaneo cada 3 semanas (pacientes con peso menos de 30 kg).

 

Tabla 12. Valores medios previstos ± DE de los parámetros PK en estado estacionario después de la administración de la dosis intravenosa en pacientes con AIJp

 

Parámetros PK de  tocilizumab	8 mg/kg Q4W ≥ 30 kg	10 mg/kg Q4W inferior a 30 kg
Cmax (µg/ml)	183 ± 42,3	168 ? 24,8
Cmin (µg/ml)	6,55 ± 7,93	1,47 ? 2,44
Cmedia (µg/ml)	42,2 ± 13,4	31,6 ?  7,84
Cmax acumulada	1,04	1,01
Cmin acumulada	2,22	1,43
Cmedia acumulada o AUCτ*	1,16	1,05

*τ =4 semanas para los regimenes intravenosos

 

Después de la administración de la dosis intravenosa de 10 mg/kg (peso corporal < 30 kg), aproximadamente el 90% del estado estacionario se alcanzó en la semana 12 y en la semana 16 para la dosis de 8 mg/kg (peso corporal ≥ 30 kg).

 

La semivida de tocilizumab en pacientes con AIJp es de hasta 16 días para las dos categorías de peso (8 mg/kg para pesos ≥ 30 kg o 10 mg/kg para pesos < 30 kg) durante un intervalo de dosis en estado estacionario.

 

 

Los datos preclínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas y genotoxicidad.

 

No se realizaron estudios de carcinogenia dado que los anticuerpos monoclonales IgG1 no se consideran potencialmente carcinogénicos.

 

Los datos de los estudios no clínicos disponibles demostraron el efecto de IL-6 a la progresión maligna y la resistencia a la apoptosis de diversos tipos de cáncer, estos datos no sugieren un riesgo relevante para la iniciación y la progresión del cáncer bajo tratamiento con tocilizumab. Además, no se observaron lesiones proliferativas en un estudio crónico, de 6 meses, de toxicidad en macacos o en ratones con deficiencia de IL-6.

 

Los datos de los estudios no clínicos disponibles no sugieren un efecto sobre la fertilidad bajo el tratamiento con tocilizumab. No se observaron efectos sobre los órganos endocrinos activos y del aparato reproductor en un estudio de toxicidad crónica en macacos y el rendimiento reproductor no se vio afectado en ratones deficitarios en IL-6. Se observó que tocilizumab administrado a macacos durante la gestación precoz no tiene efecto lesivo directo o indirecto sobre el embarazo o el desarrollo embrionario-fetal. Sin embargo, se observó un leve aumento de los abortos / las muertes embrionarias- fetales con una alta exposición sistémica (> 100 x la exposición humana) en el grupo de dosis alta de 50 mg/kg/día en comparación con placebo y otros grupos de dosis bajas. Aunque la IL-6 no parece ser una citocina crítica para el crecimiento fetal o el control inmunológico de la interfaz materno/fetal, no puede excluirse una relación de este hallazgo con tocilizumab.

 

El tratamiento con un análogo de murina no ha supuesto toxicidad en ratones jóvenes. En particular, no ha habido alteración en el crecimiento esquelético, la función inmune y la maduración sexual.

 

Sacarosa

Polisorbato 80 (E 433)

Fosfato disódico dodecahidrato (para ajuste de pH)

Fosfato dihidrógeno sódico dihidrato (para ajuste de pH)Agua para preparaciones inyectables

 

 

Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto los mencionados en la sección 6.6.

 

Vial cerrado

3 años

 

Producto diluido

 

Después de la dilución, la solución preparada para perfusión es física y químicamente estable en solución para inyección de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %). Se puede almacenar durante 24 horas a 30 ºC y hasta 2 semanas en nevera entre 2 °C ‑ 8 °C.

 

Desde un punto de vista microbiológico, la solución preparada para perfusión debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, los tiempos de conservación en uso y las condiciones antes del uso son responsabilidad del usuario y no deberían superar las 24 horas a 2 ºC ‑ 8 ºC, a menos que la dilución haya tenido lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.

 

 

Conserve los viales en nevera (entre 2°C – 8°C).

No congelar.

 

Mantener los vial(es) en el embalaje exterior para protegerlos de la luz.

 

Para las condiciones de conservación tras la dilución del medicamento, ver sección 6.3.

 

RoActemra se suministra en vial de (vidrio tipo I) con un tapón (de goma de butilo) que contiene 4ml, 10ml, o 20ml de concentrado. Envases de 1 y 4 viales.

 

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

 

Instrucciones para la dilución previa a la administración

 

Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse visualmente antes de la administración por si tienen partículas o cambio de color. Sólo deben diluirse las soluciones que sean transparentes a opalescentes, incoloras a amarillo pálido y carentes de partículas visibles. Utilice una aguja y una jeringa estéril para preparar el medicamento.

 

Pacientes adultos con AR, SLC (con peso ≥ 30 kg) y  COVID-19

Retire de una bolsa de perfusión de 100 ml un volumen de solución para inyección estéril y apirógena de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) igual que el volumen de concentrado necesario para la dosis del paciente, en condiciones asépticas. La cantidad necesaria de concentrado (0,4 ml/kg) debe ser retirada del vial y colocada en los 100 ml de la bolsa de perfusión. El volumen final debe ser de 100 ml. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión para evitar la formación de espuma.

 

Población pediátrica

 

Pacientes con AIJs, AIJp y SLC con peso ≥ 30 kg

Retire de una bolsa de perfusión de 100 ml un volumen de solución para inyección estéril y apirógena de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) igual que el volumen de concentrado necesario para la dosis del paciente, en condiciones asépticas. La cantidad necesaria de concentrado (0,4 ml/kg) debe ser retirada del vial y colocada en los 100 ml de la bolsa de perfusión. El volumen final debe ser 100 ml. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión para evitar la formación de espuma.

 

Pacientes con AIJs y SLC con peso < 30 kg

Retire de una bolsa de perfusión de 50 ml un volumen de solución para inyección estéril y apirógena de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) igual que el volumen de concentrado de RoActemra necesario para la dosis del paciente, en condiciones asépticas. La cantidad necesaria de concentrado de RoActemra (0,6 ml/kg) debe ser retirada del vial y colocada en los 50 ml de la bolsa de perfusión. El volumen final debe ser de 50 ml. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión para evitar la formación de espuma.

 

Pacientes con AIJp con peso < 30 kg

Retire de una bolsa de perfusión de 50 ml, un volumen de solución para inyección estéril y apirógena de cloruro sódico 9 mg/ml (0,9 %) igual que el volumen de concentrado de RoActemra necesario para la dosis del paciente, en condiciones asépticas. La cantidad necesaria de concentrado de RoActemra (0,5 ml/kg) debe ser retirada del vial y colocada en los 50 ml de la bolsa de perfusión. El volumen final debe ser de 50 ml. Para mezclar la solución, invierta suavemente la bolsa de perfusión para evitar la formación de espuma.

 

Cuando se diluye con cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) en solución inyectable, RoActemra es compatible con bolsas de perfusión intravenosa de poli(cloruro de vinilo) (PVC), polietileno (PE) y polipropileno (PP).

 

RoActemra se suministra en viales de uso único.

 

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

 

 

Roche Registration GmbH

Emil-Barell-Strasse 1

79639 Grenzach-Wyhlen

Alemania

 

 

EU/1/08/492/001

EU/1/08/492/002

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EU/1/08/492/005

EU/1/08/492/006

 

 

Fecha de la primera autorización: 16/enero/2009

Fecha de la última renovación: 25/septiembre/2013

 

 

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos https://www.ema.europa.eu.