HEMANGIOL 3,75 mg/ml solución oral

 

 

1 ml de solución contiene 4,28 mg de hidrocloruro de propranolol, equivalentes a 3,75 mg de propranolol base.

 

Excipientes con efecto conocido:

1 ml de solución contiene

Propilenglicol ………………………………………………..2,60 mg

 

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

 

 

Solución oral.

Solución oral transparente, incolora o ligeramente amarilla, con olor afrutado.

 

 

HEMANGIOL está indicado para el tratamiento del hemangioma infantil proliferativo que precisa tratamiento sistémico:

•   Hemangioma potencialmente mortal o que pone en peligro la capacidad funcional.

•              Hemangioma ulcerado con dolor y/o ausencia de respuesta a las medidas básicas de cuidado de heridas.

•   Hemangioma con riesgo de cicatrices permanentes o desfiguración.

Se debe iniciar el tratamiento en lactantes de 5 semanas a 5 meses de edad (ver sección 4.2).

El tratamiento con HEMANGIOL debe ser iniciado por un médico experimentado en el diagnóstico, tratamiento y manejo clínico del hemangioma infantil, en un contexto clínico controlado en el que se disponga de medios adecuados para el manejo de las reacciones adversas, incluidas aquellas que precisen medidas urgentes.

 

Posología

La posología se expresa como propranolol base.

La dosis inicial recomendada es de 1 mg/kg/día, administrada en dos dosis separadas de 0,5 mg/kg. Se recomienda aumentar la dosis hasta la dosis terapéutica bajo supervisión médica como sigue: 1 mg/kg/día durante 1 semana, después 2 mg/kg/día durante 1 semana, y después 3 mg/kg/día como dosis de mantenimiento.

La dosis terapéutica es de 3 mg/kg/día, que se debe administrar en 2 dosis separadas de 1,5 mg/kg, una por la mañana y otra a última hora de la tarde, con un intervalo mínimo de 9 horas entre las dos dosis. HEMANGIOL se debe administrar durante la alimentación del niño o inmediatamente después de la misma para evitar el riesgo de hipoglucemia.

 

Si el niño no come lo suficiente, o si vomita, se recomienda omitir la dosis.

En caso de que el niño escupa una dosis o no tome todo el medicamento, no se debe dar otra dosis antes de la siguiente dosis programada.

 

Durante la fase inicial de ajuste de dosis, cada uno de los incrementos de dosis debe ser manejado y supervisado por un médico en las mismas condiciones que la administración de la dosis inicial. Después de la fase inicial de ajuste de dosis, el médico volverá a ajustar la dosis de acuerdo con los cambios en el peso del niño.

 

Se debe realizar el seguimiento clínico del niño, y el reajuste de dosis, al menos cada mes.

 

Duración del tratamiento

HEMANGIOL se debe administrar durante un período de 6 meses.

La suspensión del tratamiento no precisa una disminución progresiva de la dosis.

En la minoría de los pacientes que presentan una recaída de los síntomas después de la suspensión del tratamiento, el tratamiento puede reiniciarse en las mismas condiciones, obteniendo una respuesta satisfactoria.

 

Población pediátrica

En ausencia de datos de eficacia clínica y seguridad, no se debe utilizar HEMANGIOL en lactantes menores de 5 semanas.

No hay datos de eficacia clínica y de seguridad en los estudios clínicos realizados con HEMANGIOL que permitan recomendar su inicio en lactantes y niños de más de 5 meses de edad.

 

Lactantes con insuficiencia hepática o renal

En ausencia de datos, no se recomienda la administración del medicamento a lactantes con insuficiencia hepática o renal (ver sección 4.4).

 

Forma de administración

Vía oral.

HEMANGIOL se debe administrar directamente en la boca del niño utilizando la jeringa para uso oral dosificadora, calibrada en mg de propranolol base, que se suministra con el frasco de la solución oral (ver las instrucciones de uso en la sección 3 del prospecto).

No se debe agitar el frasco antes de su uso.

Cuando sea necesario, el medicamento puede diluirse en una pequeña cantidad de leche infantil, de zumo de manzana y/o de naranja adaptado para la edad del paciente. El medicamento no se debe poner directamente en el biberón lleno.

Para niños de hasta 5 Kg de peso, se puede mezclar la dosis con una cucharadita de leche infantil (aproximadamente 5 ml). Para niños de más de 5 kg de peso se puede mezclar la dosis con una cucharada de leche infantil o zumo de fruta, (aproximadamente 15 ml) administrada en el biberón. La mezcla se debe utilizar en las 2 horas siguientes.

Una misma persona debe administrar HEMANGIOL y la alimentación al niño a fin de evitar el riesgo de hipoglucemia.  Si  participan  personas  diferentes,  es  esencial  una  buena  comunicación  para garantizar la seguridad del niño.

• Lactantes prematuros, en los que no se haya alcanzado la edad corregida de 5 semanas (la edad corregida se calcula restando el número de semanas de prematuridad de la edad real).
• Lactantes alimentados con lactancia materna, si la madre está recibiendo medicamentos contraindicados con propranolol.
• Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1
• Asma o antecedentes de broncoespasmo.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado.
• Enfermedad del nódulo sinusal (incluyendo bloqueo sinoauricular).
• Bradicardia por debajo de los siguientes límites:

Edad	0-3 meses	3-6 meses	6-12 meses
Frecuencia cardíaca (latidos/min)	100	90	80

 

• Presión arterial baja por debajo de los siguientes límites:

Edad	0-3 meses	3-6 meses	6-12 meses
Presión arterial (mmHg)	65/45	70/50	80/55

 

• Shock cardiogénico.
• Insuficiencia cardíaca no controlada con medicación.
• Angina de Prinzmetal.
• Trastornos circulatorios arteriales periféricos graves (fenómeno de Raynaud).
• Lactantes propensos a hipoglucemia.
• Feocromocitoma.

 

 

Inicio del tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento con propranolol se debe realizar una revisión para detectar riesgos asociados al uso de propranolol. Se debe realizar un análisis de la historia clínica y una exploración clínica completa que incluya la frecuencia cardíaca y la auscultación cardíaca y pulmonar.

En caso de sospecha de alteración cardíaca, se debe solicitar el consejo de un especialista antes de iniciar el tratamiento, para determinar cualquier contraindicación del paciente.

En caso de alteración broncopulmonar aguda, se debe posponer el inicio del tratamiento.

 

Hipoglucemia

El propranolol impide que se produzca la respuesta de las catecolaminas endógenas para corregir la hipoglucemia. Enmascara los signos de alerta adrenérgicos de la hipoglucemia, particularmente la taquicardia, los temblores, la ansiedad y el hambre. Puede agravar la hipoglucemia en niños, especialmente durante el período de ayunas (p.ej., mala ingesta de alimentos por vía oral, infección, vómitos), cuando aumentan las demandas de glucosa (resfriado, estrés, infecciones), o en caso de sobredosis.

Se pueden manifestar episodios hipoglucémicos asociados a la ingesta de propranolol excepcionalmente en forma de convulsiones y/o de coma.

Si se producen signos clínicos de hipoglucemia, es necesario hacer que el niño beba una solución líquida azucarada y suspender temporalmente el tratamiento. Hace falta un seguimiento adecuado del niño hasta que desaparezcan los síntomas.

 

El médico debe informar a los cuidadores / padres sobre el riesgo de hipoglucemia grave que sigue siendo igualmente importante durante todo el período de tratamiento y enfatizar la necesidad de respetar las recomendaciones de dosificación (ver sección 4.2).

 

Se debe proporcionar orientación a los cuidadores sobre cómo reconocer los signos clínicos de hipoglucemia para:

•              tratar inmediatamente la hipoglucemia para prevenir situaciones potencialmente mortales

•              contactar con el médico o ir directamente al hospital

•              interrumpir el tratamiento.

 

En niños con diabetes el seguimiento de la glucemia debe ser más frecuente y supervisado por el endocrino.

 

Trastornos respiratorios

En caso de infección respiratoria inferior asociada a disnea y sibilancias, se debe suspender temporalmente el tratamiento. Se pueden administrar agonistas beta2 y corticoesteroides inhalados. Se puede considerar volver a administrar propranolol cuando el niño se haya recuperado por completo; en caso de recurrencia se debe suspender permanentemente el tratamiento.

En caso de broncoespasmo aislado, se debe suspender permanentemente el tratamiento.

 

Trastornos cardiovasculares

El propranolol, debido a su acción farmacológica, puede producir o empeorar la bradicardia y las alteraciones de la presión arterial. Se debe diagnosticar bradicardia si la frecuencia cardíaca disminuye en más de 30 lpm respecto al valor inicial. La bradicardia se define por debajo de los siguientes límites:

 

Edad	0-3 meses	3-6 meses	6-12 meses
Frecuencia cardíaca (latidos/min)	100	90	80

 

Después de la primera toma, y de cada uno de los incrementos de dosis, se debe realizar una exploración clínica que incluya la presión arterial y la frecuencia cardíaca, al menos cada hora, durante al menos 2 horas. En caso de bradicardia sintomática o de bradicardia por debajo de 80 lpm, se debe solicitar inmediatamente el consejo de un especialista.

En caso de bradicardia o de hipotensión grave y/o sintomática que se produzca en cualquier momento durante el tratamiento, se debe suspender el tratamiento y se debe solicitar el consejo de un especialista.

 

Insuficiencia cardíaca:

La estimulación simpática puede ser un componente vital que mantenga la función circulatoria en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, y su inhibición con betabloqueantes puede precipitar una insuficiencia más grave. En niños con insuficiencia cardíaca, el tratamiento debe ser controlado por el cardiólogo.

 

Síndrome PHACE

Los datos disponibles sobre la seguridad del propranolol en el síndrome PHACE son muy limitados.

El propranolol puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con síndrome PHACE con malformaciones cerebrovasculares graves porque reduce la presión arterial y atenúa el flujo sanguíneo a través de vasos sanguíneos ocluidos, estrechos o estenóticos.

 

Los niños que presentan un hemangioma infantil facial grande deben ser sometidos a un reconocimiento exhaustivo para detectar una posible arteriopatía asociada al síndrome PHACE, realizando una angiografía por resonancia magnética de cabeza y cuello y un estudio de imagen cardíaca que incluya el cayado aórtico, antes de considerar su tratamiento con propranolol.

Se debe solicitar el consejo de un especialista.

 

Lactancia materna:

El propranolol pasa a la leche materna, por lo que las madres que reciben tratamiento con propranolol y están amamantando a su hijo deben informar de ello a su médico.

 

Insuficiencia hepática o renal

El propranolol se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones. En ausencia de datos en niños, no se recomienda el uso de propranolol en caso de insuficiencia renal o hepática (ver sección 4.2).

 

Hipersensibilidad

En pacientes que tengan probabilidad de experimentar una reacción anafiláctica grave, independientemente de su origen, y particularmente con medios de contraste yodados, el tratamiento con betabloqueantes puede producir empeoramiento de la reacción y resistencia al tratamiento con adrenalina a dosis normales. En niños con riesgo de anafilaxia, debe evaluarse el beneficio-riesgo del medicamento.

 

Anestesia general

Los betabloqueantes producen una atenuación de la taquicardia refleja y un aumento del riesgo de hipotensión. Es necesario alertar al anestesiólogo sobre el hecho de que el paciente está siendo tratado con betabloqueantes.

Cuando se programa cirugía en un paciente, se debe suspender el tratamiento con betabloqueantes al menos 48 horas antes de la intervención.

 

Hiperpotasemia

Se han descrito casos de hiperpotasemia en pacientes con hemangioma ulcerado grande. En estos pacientes se debe realizar una monitorización de los electrolitos.

 

Psoriasis

Se ha descrito empeoramiento de la enfermedad con betabloqueantes en pacientes que sufrían psoriasis. Por lo tanto, se debe evaluar detenidamente la necesidad de tratamiento.

 

Excipientes con efecto conocido

Este medicamento contiene menos de 23 mg de sodio (1mmol) por dosis; esto es, esencialmente “exento de sodio”.

Este medicamento contiene 2,08 mg de propilenglicol/ kg /día. Se debe tener precaución si el bebé tiene menos de 4 semanas de edad, en particular si al bebé se le han administrado otros medicamentos que contengan propilenglicol o alcohol.

La administración conjunta con cualquier sustrato para el alcohol deshidrogenada tal como el etanol puede provocar reacciones adversas graves en recién nacidos.

 

En ausencia de estudios específicos en niños, las interacciones medicamentosas con el propranolol son las que se conocen en adultos. Ante cualquier combinación se deben considerar las dos situaciones siguientes (que no son mutuamente excluyentes):

•              Lactantes que reciben cualquier otro medicamento, sobre todo los que se mencionan a continuación.

•              Lactantes alimentados con lactancia materna por madres que toman cualquier otro medicamento, sobre todo los que se mencionan a continuación. En este caso se debe discutir la necesidad de interrumpir la lactancia materna.

Se debe realizar una estrecha vigilancia clínica de cualquier alteración de la tolerancia al propranolol.

 

No se recomienda el uso concomitante

 

Bloqueantes de los canales de calcio inductores de bradicardia (diltiazem, verapamilo, bepridil)

La   administración   simultánea   con   propranolol   puede   producir   alteraciones   del   automatismo (bradicardia  extrema,  parada  sinusal),  alteraciones  en  la  conducción  sinoauricular  y auriculoventricular,  e  incremento  del  riesgo  de  arritmias  ventriculares  (taquicardia  ventricular polimorfa en entorchado [torsades de pointes]), además de insuficiencia cardíaca.

Esta  combinación  sólo  se  debe  administrar  con  una  supervisión  clínica  estrecha  y  un  ECG, particularmente al comienzo del tratamiento.

 

Interacciones que precisan precauciones de uso

 

Medicamentos cardiovasculares

 

Antiarrítmicos

• La propafenona tiene propiedades inotrópicas negativas y betabloqueantes que pueden ser aditivas a las del propranolol.
• El metabolismo del propranolol se reduce por la administración simultánea de quinidina, lo que da lugar a un aumento de 2-3 veces de su concentración sanguínea y a mayores grados de beta bloqueo clínico.
• La amiodarona es un antiarrítmico con propiedades cronotrópicas negativas que pueden ser aditivas a las que se observan con los betabloqueantes, como el propranolol. Se espera que se produzcan trastornos del automatismo y de la conducción por la supresión de los mecanismos compensadores simpáticos.
• El metabolismo de la lidocaína se inhibe por la administración simultánea de propranolol, lo que da lugar a un aumento de la concentración de lidocaína del 25%. Se ha descrito toxicidad de la lidocaína (reacciones adversas neurológicas y cardíacas) después de la administración simultánea de propranolol.

 

Glucósidos digitálicos

Tanto los glucósidos digitálicos como los betabloqueantes ralentizan la conducción auriculoventricular y reducen la frecuencia cardíaca. Su uso simultáneo puede aumentar el riesgo de bradicardia. Se debe solicitar el consejo de un cardiólogo.

 

Dihidropiridinas

Se debe tener precaución cuando pacientes tratados con un betabloqueante reciben una dihidropiridina. Ambos fármacos pueden inducir hipotensión y/o insuficiencia cardíaca en pacientes cuya función cardíaca esté controlada parcialmente, por los efectos inotrópicos aditivos. Su uso simultáneo puede reducir la respuesta simpática refleja que se produce cuando hay vasodilatación distal excesiva.

 

Antihipertensivos (inhibidores de la ECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, diuréticos, alfabloqueantes para cualquier indicación, antihipertensivos de acción central, reserpina, etc.)

Cuando se combinan con betabloqueantes, los medicamentos que reducen la presión arterial pueden producir o empeorar la hipotensión, notablemente la hipotensión ortostática. En relación con los antihipertensivos de acción central, los betabloqueantes pueden empeorar la hipertensión de rebote que puede producirse después de la suspensión brusca de la clonidina, y el propranolol se debe retirar varios días antes de suspender la clonidina.

 

Medicamentos no cardiovasculares

 

Corticoesteroides

Los pacientes con hemangioma infantil pueden tener un incremento del riesgo si han recibido o reciben concomitantemente tratamiento con corticoesteroides, ya que la supresión suprarrenal puede dar lugar a pérdida de la respuesta contrarreguladora del cortisol, con aumento del riesgo de hipoglucemia. Esto también se aplica a los niños que son alimentados con lactancia materna por madres tratadas con corticoesteroides, en caso de dosis elevadas o tratamiento prolongado (ver sección 4.4 con respecto a la hipoglucemia).

 

Medicamentos inductores de hipotensión ortostática

Los medicamentos que inducen hipotensión postural (derivados de nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, agonistas dopaminérgicos, levodopa, amifostina, baclofeno…) pueden sumar sus afectos a los de los betabloqueantes. Se debe solicitar el consejo de un cardiólogo.

 

Inductores enzimáticos

Las concentraciones plasmáticas de propranolol pueden disminuir por administración simultánea de inductores enzimáticos como rifampicina y fenobarbital.

 

Hipoglucemiantes

Todos los betabloqueantes pueden enmascarar determinados síntomas de hipoglucemia: palpitaciones y taquicardia.

Se debe administrar con precaución propranolol junto al tratamiento hipoglucemiante en pacientes diabéticos ya que puede prolongar la respuesta hipoglucémica a la insulina. En este caso se debe informar al cuidador, y se debe aumentar el seguimiento de las concentraciones sanguíneas de glucosa, particularmente al inicio del tratamiento.

 

Medicamentos hipolipemiantes

La administración simultánea de colestiramina y colestipol con propranolol dio lugar a una disminución de la concentración de propranolol de hasta el 50%.

 

Anestésicos halogenados

Pueden reducir la contractilidad miocárdica y la respuesta compensadora vascular cuando se administran con propranolol. Se pueden utilizar fármacos betaestimulantes para contrarrestar el bloqueo beta.

 

Embarazo

No procede.

 

Lactancia materna

Madres que dan lactancia materna: ver sección 4.4 y sección 4.5.

 

Fertilidad:

Aunque algunos efectos reversibles sobre la fertilidad de machos y hembras fueron notificados en la literatura con ratas adultas tratadas con dosis elevadas de propranolol, en el estudio realizado en animales jóvenes no se encontró ningún efecto sobre la fertilidad (ver sección 5.3).

 

No procede.

 

Resumen del perfil de seguridad

En ensayos clínicos de hemangioma infantil proliferativo, las reacciones adversas descritas con más frecuencia en lactantes tratados con HEMANGIOL fueron los trastornos del sueño (16,7%) y el agravamiento de infecciones del aparato respiratorio, como bronquitis y bronquiolitis, asociadas a tos y fiebre, diarrea (16,5%) y vómitos (11,5%).

En conjunto, las reacciones adversas notificadas en el programa de uso compasivo y en la literatura se relacionaron con hipoglucemia (y episodios relacionados, como convulsiones hipoglucémicas) y agravamiento de las infecciones respiratorias con dificultad respiratoria.

 

Tabla de reacciones adversas

En la tabla siguiente se presentan las reacciones adversas, descritas con cualquier dosis y duración del tratamiento, en tres estudios clínicos en los que participaron 435 pacientes tratados con HEMANGIOL en dosis de 1 mg/kg/día o de 3 mg/kg/día, durante 6 meses como máximo

 

Su frecuencia se define utilizando las convenciones siguientes: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1000); muy raras (< 1/10.000); desconocidas (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Debido al tamaño de la base de datos de los ensayos clínicos, las categorías rara y muy rara no se representan.

En la clasificación por órganos y sistemas, las reacciones adversas se presentan en orden de gravedad decreciente.

 

	Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Frecuencia desconocida
Infecciones e infestaciones	Bronquitis	Bronquiolitis
Trastornos del metabolismo y de la nutrición		Disminución del apetito
Trastornos psiquiátricos	Trastorno del sueño	Agitación Pesadillas Irritabilidad
Trastornos del sistema nervioso		Somnolencia		Convulsión hipoglucémica
Trastornos cardíacos			Bloqueo AV	Bradicardia
Trastornos vasculares		Frialdad periférica		Hipotensión Vasoconstricción Fenómeno de Raynaud
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos		Broncoespasmo
Trastornos gastrointestinales	Diarrea Vómitos	Estreñimiento Dolor abdominal
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Eritema Dermatitis del pañal	Urticaria Alopecia	Dermatitis psoriasiforme
Exploraciones complementarias		Disminución de la presión arterial	Disminución de la glucosa en la sangre Disminución de la frecuencia cardíaca Neutropenia	Agranulocitosis Hiperpotasemia

 

Descripción de reacciones adversas seleccionadas

En relación con las infecciones del tracto respiratorio inferior como la bronquitis y la bronquiolitis, se ha observado agravamiento de los síntomas (incluyendo broncoespasmo) en pacientes tratados con HEMANGIOL debido al efecto broncoconstrictor del propranolol. Estos efectos raras veces llevan a la suspensión definitiva del tratamiento (ver sección 4.4).

 

Los trastornos del sueño correspondieron a insomnio, mala calidad del sueño e hipersomnia. Se observaron otros trastornos del sistema nervioso central, principalmente durante los primeros períodos del tratamiento.

 

Se notificó diarrea con frecuencia, y no siempre se asoció a una enfermedad infecciosa

gastrointestinal. La aparición de diarrea parece depender de la dosis entre 1 y 3 mg/kg/día. Ninguno de los casos fue grave, ni llevó a la suspensión del tratamiento.

 

Los episodios cardiovasculares notificados durante los estudios clínicos fueron asintomáticos. En el contexto de la monitorización cardiovascular de 4 horas durante los días de ajuste de dosis, se observó disminución de la frecuencia cardíaca (de aproximadamente 7 lpm) y de la presión arterial sistólica (menos de 3 mmHg) después de la administración del fármaco. Un caso de bloqueo auriculoventricular de segundo grado en un paciente con trastorno de conducción subyacente llevó a la suspensión definitiva del tratamiento. Casos aislados de bradicardia e hipotensión sintomáticas han sido notificados en la literatura.

 

Las disminuciones de la glucemia observadas durante los estudios clínicos fueron asintomáticas. Sin embargo, durante el programa de uso compasivo y en la literatura se han notificado varios casos de hipoglucemia con convulsiones hipoglucémicas relacionadas, especialmente en caso de un período de ayunas durante una enfermedad concomitante (ver sección 4.4).

 

El tratamiento concomitante con corticoesteroides sistémicos puede aumentar el riesgo de hipoglucemia (ver sección 4.5).

 

En la bibliografía médica se ha notificado hiperpotasemia en algunos pacientes con hemangiomas ulcerados grandes (ver sección 4.4).

 

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Nacional de notificación incluido en el  Apéndice V.

 

La toxicidad de los betabloqueantes es una extensión de sus efectos terapéuticos.

•              Los síntomas cardíacos de la intoxicación leve a moderada son disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión. Puede producirse bloqueo auriculoventricular, retraso de la conducción intraventricular e insuficiencia cardíaca congestiva con una intoxicación más grave.

•      Puede producirse broncoespasmo, particularmente en pacientes con asma.

•      Puede producirse hipoglucemia, y las manifestaciones de la hipoglucemia (temblor, taquicardia) pueden estar enmascarados por otros efectos clínicos de la toxicidad del betabloqueante.

El  propranolol  es  muy  liposoluble  y  puede  atravesar  la  barrera  hematoencefálica  y  producir convulsiones.

 

Tratamiento sintomático y de soporte:

Se debe conectar al paciente a un monitor cardíaco y se deben monitorizar las constantes vitales, el estado mental y la glucemia. Deben administrarse líquidos intravenosos para la hipotensión, y atropina para la bradicardia. Se debe administrar glucagón, y después catecolaminas, si el paciente no responde adecuadamente a los líquidos intravenosos. Puede utilizarse isoproterenol y teofilina para el broncoespasmo.

 

 

Grupo farmacoterapéutico: Agentes betabloqueantes, no selectivos, código ATC: C07AA05

 

Mecanismo de acción

Los posibles mecanismos de acción del propranolol en el hemangioma infantil proliferativo descritos en la literatura podrían incluir diversos mecanismos, todos ellos muy relacionados:

•              Efecto hemodinámico local (vasoconstricción, que es una consecuencia clásica del bloqueo beta adrenérgico, con disminución de la perfusión de la lesión del hemangioma infantil).

•              Efecto antiangiógeno (disminución de la proliferación de las células endoteliales vasculares, reducción de la neovascularización y la formación de túbulos vasculares, reducción de la secreción de metaloproteinasa 9 de matriz).

•      Efecto activador de la apoptosis de las células endoteliales capilares

•              Reducción de las vías de transducción de señales tanto de VEGF como de bFGF, y de la consiguiente angiogenia/proliferación.

 

Efectos farmacodinámicos

El propranolol es un betabloqueante que se caracteriza por tres propiedades farmacológicas:

•      Ausencia de actividad bloqueante beta-1 cardioselectiva.

•      Efecto antiarrítmico.

•      Ausencia de actividad agonista parcial (o actividad simpaticomimética intrínseca).

 

Eficacia clínica y seguridad en la población pediátrica

La eficacia del propranolol en lactantes (de 5 semanas a 5 meses de edad en el momento del inicio del tratamiento) con hemangioma infantil proliferativo que precisa tratamiento sistémico se ha demostrado en un estudio pivotal fase II/III aleatorizado, controlado, multicéntrico, multidosis y adaptativo dirigido a comparar cuatro regímenes de propranolol (1 ó 3 mg/kg/día durante 3 ó 6 meses) con un placebo (doble ciego).

 

Se administró el tratamiento a 456 pacientes (401 propranolol a una dosis de 1 ó 3 mg/kg/día durante 3 ó 6 meses; 55 placebo), incluyendo una fase inicial de ajuste de dosis de 3 semanas. Los pacientes (71,3% niñas; 37% tenían 35-90 días de edad y 63% tenían 91-150 días de edad) tenían un hemangioma que precisaba tratamiento, en la cabeza en el 70%, y la mayoría de los hemangiomas infantiles eran localizados (89%).

 

Se definió el éxito del tratamiento como la resolución completa o casi completa del hemangioma que precisaba tratamiento, lo cual se evaluó con valoraciones centralizadas independientes con enmascaramiento realizadas con fotografías a la semana 24, siempre que no se hubiera suspendido prematuramente el tratamiento.

 

El régimen de 3 mg/kg/día durante 6 meses (seleccionado al final de la parte de la fase II del estudio) tuvo una tasa de éxito del 60,4%, en comparación con el 3,6% en el grupo placebo (valor de p < 0,0001). No se identificaron diferencias en la respuesta al propranolol por subgrupos de edad (35-90 días/91-150 días), sexo y localización del hemangioma (cabeza/cuerpo). Se observó mejoría del hemangioma a las 5 semanas del tratamiento con propranolol en el 88% de los pacientes. En el 11,4% de los pacientes fue necesario repetir el tratamiento después de la interrupción del mismo.

Por motivos éticos relacionados con el uso de placebo, no se pudo establecer la eficacia en pacientes con hemangioma de riesgo elevado. Se dispone de datos sobre la eficacia del propranolol en pacientes con hemangioma de riesgo elevado, tanto en la literatura médica como en un programa específico de uso compasivo realizado con HEMANGIOL.

 

De acuerdo con un estudio retrospectivo, una minoría de pacientes (12%) necesitó el reinicio del tratamiento sistémico. Cuando se reinició el tratamiento, se observó una respuesta satisfactoria en la inmensa mayoría de los pacientes.

 

 

Adultos

Absorción y distribución:

El propranolol se absorbe casi por completo después de la administración oral. Sin embargo, experimenta un extenso metabolismo de primer paso hepático, y en promedio tan sólo aproximadamente el 25% de propranolol llega a la circulación sistémica. Las concentraciones plasmáticas máximas se producen aproximadamente 1-4 horas después de una dosis oral. La administración de alimentos ricos en proteínas aumenta la biodisponibilidad del propranolol en aproximadamente el 50%, sin modificar el tiempo hasta la concentración máxima.

 

El propranolol es un sustrato del transportador intestinal glicoproteína P (gp-P). Sin embargo, se ha visto que la gp-P no influye en la absorción intestinal del propranolol en el intervalo de dosis terapéutico habitual.

 

Aproximadamente el 90% del propranolol circulante está unido a proteínas plasmáticas (albúmina y glicoproteína ácida alfa1). El volumen de distribución del propranolol es de aproximadamente 4 L/kg. El propranolol atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta, y pasa a la leche materna.

 

Biotransformación y eliminación:

El propranolol se metaboliza por tres vías principales: hidroxilación aromática (principalmente 4- hidroxilación), N-desalquilación seguida por oxidación adicional de las cadenas laterales, y glucuronidación directa. Las contribuciones porcentuales de estas vías al metabolismo total son el 42%, el 41% y el 17%, respectivamente, aunque hay mucha variabilidad de unas personas a otras. Los cuatro metabolitos finales principales son glucurónido de propranolol, ácido naftiloxiláctico y ácido glucurónido, y conjugados sulfatados de 4-hidroxipropranolol. En estudios in vitro se ha visto que CYP2D6 (hidroxilación aromática), CYP1A2 (oxidación de cadenas) y en menor medida CYP2C19 participan en el metabolismo del propranolol.

 

En personas sanas no se observaron diferencias entre los metabolizadores rápidos y los metabolizadores lentos para CYP2D6 en relación con el aclaramiento oral y la vida media de eliminación.

La vida media plasmática del propranolol varía desde 3 hasta 6 horas. Menos del 1% de una dosis se excreta como fármaco sin modificar en la orina.

 

Población pediátrica

Se ha investigado la farmacocinética de dosis repetidas de HEMANGIOL administrado a una dosis de 3 mg/kg/día en 2 tomas en 19 lactantes de 35 a 150 días de edad al comienzo del tratamiento. La evaluación farmacocinética se realizó en estado de equilibrio, después de 1 ó 3 meses de tratamiento.

 

El propranolol se absorbió rápidamente, y la concentración plasmática máxima en general se produjo 2 horas después de la administración, con un valor medio de aproximadamente 79 ng/ml, independientemente de la edad del lactante.

El aclaramiento oral aparente medio fue de 2,71 L/h/kg en lactantes de 65-120 días, y 3,27 L/h/kg en lactantes de 181-240 días de edad. Una vez corregidos por el peso corporal, los principales parámetros farmacocinéticos del propranolol (como el aclaramiento plasmático) determinados en lactantes fueron similares a los que se han descrito para adultos en la literatura médica.

Se cuantificó el metabolito 4-hidroxipropranolol, y su exposición plasmática supuso menos del 7% de la exposición del fármaco original.

 

Durante este estudio farmacocinético de lactantes con hemangioma que ponía en peligro la capacidad funcional, hemangioma en determinadas localizaciones anatómicas que a menudo dejan cicatrices permanentes o deformidades, hemangioma facial grande, hemangioma de menor tamaño en áreas expuestas, hemangioma ulcerado grande y hemangioma pedunculado, también se estudió la eficacia como criterio de evaluación secundario. El tratamiento con propranolol produjo una mejoría rápida (en los primeros 7-14 días) en todos los pacientes, y se observó resolución del hemangioma que precisaba tratamiento en el 36,4% de los pacientes a los 3 meses.

 

En animales, después de la administración en dosis única, se considera que el propranolol es moderadamente tóxico, con una DL50 oral de aproximadamente 600 mg/kg. Los principales efectos notificados después de la administración en dosis repetidas del propranolol en ratas adultas y jóvenes fueron la disminución transitoria de peso corporal y el aumento del peso corporal, asociados a una disminución transitoria del peso de los distintos órganos. Estos efectos fueron completamente reversibles cuando se suspendió el tratamiento.

 

En estudios de administración con la dieta en los que se trató a ratones y ratas con hidrocloruro de propranolol durante hasta 18 meses a dosis de hasta 150 (mg/kg)/día, no hubo datos de carcinogénesis relacionada con el medicamento.

Aunque algunos datos eran equívocos, de acuerdo con los datos in vitro e in vivo disponibles, se puede concluir que el propranolol carece de potencial genotóxico.

 

En ratas hembras adultas, el propranolol administrado por vía intrauterina o intravaginal es un potente fármaco antiimplantación a una dosis ≥4 mg por animal, y los efectos son reversibles. En ratas machos adultos, la administración repetida de propranolol a niveles de dosis elevadas (≥7,5 mg/kg) indujo lesiones histopatológicas en testículos, epidídimo y vesículas seminales, disminución de la movilidad de los espermatozoides, de la concentración de espermatozoides y de las concentraciones plasmáticas de testosterona, y un aumento significativo de las alteraciones de la cabeza y la cola de los espermatozoides. Estos efectos en general se revirtieron por completo después de la finalización del tratamiento. Se obtuvieron resultados similares después de la administración intratesticular de propranolol, y utilizando modelos in vitro. Sin embargo, en el estudio realizado en animales jóvenes tratados durante todo el período del desarrollo que correspondía a la lactancia, la infancia y la adolescencia, no se observaron efectos sobre la fertilidad en machos y hembras (ver sección 4.6).

 

Se evaluaron los posibles efectos del propranolol sobre el desarrollo de ratas jóvenes después de la administración oral diaria desde el día posnatal 4 (DPN 4) hasta el DPN 21 a niveles de dosis de 0, 10, 20 y 40 mg/kg/día.

Se observó mortalidad, con una relación desconocida aunque improbable con el tratamiento, con 40 mg/kg/día, lo que llevó a un NOAEL de 20 mg/kg/día para la toxicidad en animales jóvenes.

En relación con el desarrollo reproductor, el crecimiento y el desarrollo neurológico, no hubo efectos relacionados con el propranolol, ni hallazgos significativos desde el punto de vista toxicológico con 40 mg/kg/día, lo que se correlacionó con unos límites de seguridad de 1,2 en hembras y 2,9 en machos, basados en una exposición media al propranolol a DPN 21.

 

 

•      Hidroxietilcelulosa

•      Sacarina sódica

•      Aroma fresa (contiene propilenglicol)

•      Aroma vainilla (contiene propilenglicol)

•      Ácido cítrico monohidratado

•      Agua purificada

 

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

 

Antes de su apertura: 3 años.

Después de la primera apertura: 2 meses.

 

Conservar el frasco en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. No congelar.

Conservar el frasco y la jeringa para uso oral en el estuche entre cada uso.

 

Solución de 120 ml, en un frasco de vidrio de color ámbar tipo III con un inserto de polietileno de baja densidad y un tapón de rosca de polipropileno a prueba de niños; se suministra con una jeringa para uso oral de polipropileno dosificadora en mg de propranolol base.

Tamaño del envase: estuche con 1 frasco y 1 jeringa para uso oral.

 

Ninguna especial.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

PIERRE FABRE MEDICAMENT

Les Cauquillous

81500 Lavaur

 

 

EU/1/14/919/001

 

Fecha de la primera autorización: 23 de Abril de 2014

Fecha de la última renovación: 15 de Enero de 2019

 

 

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.