ADVERTENCIA TRIÁNGULO NEGRO

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

 

Orkambi 100 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

Orkambi 200 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

 

Orkambi 100 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Cada comprimido recubierto con película contiene 100 mg de lumacaftor y 125 mg de ivacaftor.

 

Orkambi 200 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Cada comprimido recubierto con película contiene 200 mg de lumacaftor y 125 mg de ivacaftor.

 

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

 

Comprimido recubierto con película (comprimido)

 

Orkambi 100 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Comprimidos oblongos de color rosa (dimensiones 14 x 7,6 x 4,9 mm), con la impresión “1V125” en tinta negra en una cara.

 

Orkambi 200 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Comprimidos oblongos de color rosa (dimensiones 14 x 8,4 x 6,8 mm), con la impresión “2V125” en tinta negra en una cara.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1. Indicaciones terapéuticas

 

Los comprimidos de Orkambi están indicados para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística (FQ) de 6 años de edad o mayores homocigóticos para la mutación F508del en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) (ver las secciones 4.2, 4.4 y 5.1).

4.2. Posología y forma de administración

 

Únicamente los médicos con experiencia en el tratamiento de la fibrosis quística deben prescribir Orkambi. Si se desconoce el genotipo del paciente, se debe utilizar un método de genotipificación exacto y validado para confirmar la presencia de la mutación F508del en ambos alelos del gen CFTR.

 

Posología

 

 

Tabla 1: Recomendaciones posológicas en pacientes de 6 años de edad y mayores

 

Edad

Dosis de Orkambi

Dosis diaria total

6 a 11 años

2 comprimidos de 100 mg de

400 mg de lumacaftor/

 

lumacaftor/125 mg de ivacaftor cada

500 mg de ivacaftor

 

12 horas

 

12 años o mayores

2 comprimidos de 200 mg de

800 mg de lumacaftor/

 

lumacaftor/125 mg de ivacaftor cada

500 mg de ivacaftor

 

12 horas

 

 

Los pacientes pueden empezar el tratamiento cualquier día de la semana.

Este medicamento se debe tomar con alimentos que contengan grasas. Se debe tomar una comida o un aperitivo que contenga grasas justo antes o justo después de la administración (ver sección 5.2).

 

Dosis olvidadas

Si se olvida una dosis y han transcurrido menos de 6 horas, se debe tomar la dosis programada con alimentos que contengan grasas. Si han transcurrido más de 6 horas, se debe indicar al paciente que espere hasta la siguiente dosis programada. No se debe tomar una dosis doble para compensar la dosis olvidada.

 

Uso concomitante de inhibidores de CYP3A

No es necesario ajustar la dosis cuando se inicie la administración de inhibidores de CYP3A en pacientes que estén tomando Orkambi. Sin embargo, cuando se inicie el tratamiento en pacientes que estén tomando inhibidores potentes de CYP3A, reducir la dosis a un comprimido al día (100 mg de lumacaftor/125 mg de ivacaftor para pacientes de 6 a 11 años; 200 mg de lumacaftor/125 mg de ivacaftor para pacientes de 12 años de edad o mayores) durante la primera semana de tratamiento para tener en cuenta el efecto inductor de lumacaftor en estado estacionario. Tras este periodo, se debe continuar con la dosis diaria recomendada.

 

Si se interrumpe el tratamiento durante más de una semana y posteriormente se reanuda cuando se estén tomando inhibidores potentes de CYP3A, reducir la dosis a un comprimido al día (100 mg de lumacaftor/125 mg de ivacaftor para pacientes de 6 a 11 años; 200 mg de lumacaftor/125 mg de ivacaftor para pacientes de 12 años de edad o mayores) durante la primera semana de reanudación del tratamiento. Tras este periodo, se debe continuar con la dosis diaria recomendada (ver sección 4.5).

 

Poblaciones especiales

 

Insuficiencia renal

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de la creatinina menor o igual a 30 ml/min) o con enfermedad renal terminal (ver las secciones 4.4 y 5.2).

 

Insuficiencia hepática

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (Child-Pugh Clase A). Para los pacientes con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Clase B), se recomienda una reducción de la dosis.

 

No hay experiencia del uso del medicamento en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh Clase C), pero se espera que la exposición sea mayor que en los pacientes con insuficiencia hepática moderada. Por lo tanto, tras sopesar los riesgos y los beneficios del tratamiento, Orkambi se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática grave, a una dosis reducida (ver las secciones 4.4, 4.8 y 5.2).

 

Para los ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática, ver la Tabla 2.

 

Tabla 2: Recomendaciones sobre el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática

 

Insuficiencia hepática

Ajuste de la dosis

Dosis diaria total

Insuficiencia hepática leve (Child-Pugh Clase A)

No es necesario ajustar la dosis

Para pacientes de 6 a 11 años

 

400 mg de lumacaftor + 500 mg de ivacaftor

 

Para pacientes de 12 años o mayores

800 mg de lumacaftor +

500 mg de ivacaftor

Insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Clase B)

Para pacientes de 6 a 11 años

 

2 comprimidos de 100 mg/125 mg por la mañana + 1 comprimido de 100 mg/125 mg por la noche (12 horas más tarde)

 

Para pacientes de 12 años o

mayores

2 comprimidos de 200 mg/125 mg por la mañana + 1 comprimido de 200 mg/125 mg por la noche (12 horas más tarde)

Para pacientes de 6 a 11 años

 

300 mg de lumacaftor +

375 mg de ivacaftor

 

 

 

Para pacientes de 12 años o mayores

600 mg de lumacaftor +

375 mg de ivacaftor

Insuficiencia hepática grave (Child-Pugh Clase C)

Para pacientes de 6 a 11 años

1 comprimido de 100 mg/125 mg por la mañana + 1 comprimido de 100 mg/125 mg por la noche (12 horas más tarde)

o

una dosis diaria reducida

 

Para pacientes de 12 años o

mayores

1 comprimido de 200 mg/125 mg por la mañana + 1 comprimido de 200 mg/125 mg por la noche (12 horas más tarde)

O

una dosis diaria reducida

Para pacientes de 6 a 11 años

200 mg de lumacaftor +

250 mg de ivacaftor

o

una dosis diaria reducida

 

 

 

 

Para pacientes de 12 años o mayores

400 mg de lumacaftor +

250 mg de ivacaftor

o

una dosis diaria reducida

 

Población pediátrica

No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Orkambi en niños menores de 2 años. No se dispone de datos (ver sección 5.1).

 

Forma de administración

 

Vía oral.

 

Se debe indicar a los pacientes que ingieran los comprimidos enteros. Los pacientes no deben masticar, partir ni disolver los comprimidos.

4.3. Contraindicaciones

 

Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo

 

Pacientes con FQ heterocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR

 

Lumacaftor/ivacaftor no es eficaz en pacientes con FQ con la mutación F508del en un alelo más el segundo alelo con una mutación previsible de originar una falta de producción de CFTR o que no responde a ivacaftor in vitro (ver sección 5.1).

 

Pacientes con FQ con una mutación de apertura del canal (clase III) en el gen CFTR

 

No se ha estudiado lumacaftor/ivacaftor en pacientes con FQ con una mutación de apertura del canal (clase III) en el gen CFTR en un alelo, con o sin la mutación F508del en el otro alelo. Dado que la exposición de ivacaftor se reduce de forma muy significativa cuando se administra en combinación con lumacaftor, no se debe utilizar lumacaftor/ivacaftor en estos pacientes.

 

Reacciones adversas respiratorias

 

Las reacciones adversas respiratorias (p. ej., molestia torácica, disnea, broncoespasmo y respiración anómala) fueron más frecuentes al comenzar el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor. Se observaron acontecimientos respiratorios graves con más frecuencia en pacientes con un porcentaje predicho de volumen espiratorio forzado en 1 segundo (ppVEF1) <40, que pueden dar lugar a la suspensión del medicamento. La experiencia clínica en pacientes con un ppVEF1 <40 es limitada, por lo que se recomienda un control adicional de estos pacientes durante el comienzo del tratamiento (ver sección 4.8). Se ha observado también una reducción transitoria del VEF1 en algunos pacientes tras iniciar el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor. No existe ninguna experiencia de inicio del tratamiento con lumacaftor/ivacaftor en pacientes con una exacerbación pulmonar, por lo que no se recomienda iniciar el tratamiento en pacientes que presenten una exacerbación pulmonar.

 

Efecto en la presión sanguínea

 

Se ha observado un aumento de la presión sanguínea en algunos pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor. Se debe controlar periódicamente la presión sanguínea a todos los pacientes durante el tratamiento (ver sección 4.8).

 

Pacientes con enfermedad hepática avanzada

 

Los pacientes con FQ pueden presentar anomalías en la función hepática, entre ellas enfermedad hepática avanzada. Se ha notificado un empeoramiento de la función hepática en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Se han notificado casos de descompensación de la función hepática, incluido fallo hepático que da lugar a la muerte, en pacientes con FQ con cirrosis preexistente junto con hipertensión portal tratados con lumacaftor/ivacaftor. Lumacaftor/ivacaftor se debe utilizar con precaución en los pacientes con enfermedad hepática avanzada y únicamente si los beneficios esperados superan los riesgos. Si se utiliza lumacaftor/ivacaftor en estos pacientes, se les debe controlar estrechamente tras el inicio del tratamiento y se les debe reducir la dosis (ver las secciones 4.2, 4.8 y 5.2).

 

Reacciones adversas hepatobiliares

 

Se han notificado con frecuencia aumentos de las aminotransferasas en los pacientes con FQ tratados con lumacaftor/ivacaftor. En algunos casos, estos aumentos se han asociado a aumentos simultáneos de la bilirrubina sérica total. Los aumentos de las aminotransferasas se han observado con más frecuencia en los pacientes pediátricos que en los adultos (ver sección 4.8).

 

Ya que no se puede descartar una asociación con la lesión hepática, se recomienda realizar las pruebas de la función hepática (ALAT, ASAT y bilirrubina) antes de iniciar el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor, cada 3 meses durante el primer año de tratamiento y anualmente a partir de entonces. En los pacientes con antecedentes de aumentos de ALAT, ASAT o bilirrubina, se debe considerar un control más frecuente.

 

En el caso de un aumento significativo de ALAT o ASAT, con o sin un aumento de la bilirrubina (ALAT o ASAT >5 veces el límite superior de la normalidad [LSN], o ALAT o ASAT >3 veces el LSN con valores de bilirrubina >2 veces el LSN y/o ictericia clínica), se debe interrumpir la administración de lumacaftor/ivacaftor y hacer un seguimiento estrecho de las pruebas de laboratorio hasta que remitan los valores anómalos. Se debe realizar una evaluación exhaustiva de las posibles causas y se debe hacer un seguimiento estrecho a los pacientes para detectar progresión clínica. Una vez remita el aumento de las aminotransferasas, se deben considerar los beneficios y los riesgos de reanudar la administración (ver las secciones 4.2, 4.8 y 5.2).

 

Interacciones con otros medicamentos

 

 

Sustratos de CYP3A

Lumacaftor es un inductor potente de CYP3A. No se recomienda la administración conjunta con sustratos sensibles de CYP3A o con sustratos de CYP3A con estrecho margen terapéutico (ver sección 4.5).

 

Los anticonceptivos hormonales, incluidos los orales, inyectables, transdérmicos e implantables, no se deben considerar un método anticonceptivo eficaz fiable cuando se administran junto con Orkambi (ver sección 4.5).

 

Inductores potentes de CYP3A

Ivacaftor es un sustrato de CYP3A4 y de CYP3A5. Por lo tanto, no se recomienda la administración conjunta con inductores potentes de CYP3A (p. ej., rifampicina, hierba de San Juan [Hypericum perforatum]) (ver sección 4.5).

 

Insuficiencia renal

 

Se recomienda precaución si se utiliza lumacaftor/ivacaftor en pacientes con insuficiencia renal grave o con enfermedad renal terminal (ver las secciones 4.2 y 5.2).

 

Cataratas

 

Se han notificado casos de opacidad del cristalino no congénita sin afectar a la visión en pacientes pediátricos tratados con lumacaftor/ivacaftor e ivacaftor en monoterapia. Aunque en algunos casos había otros factores de riesgo (tales como el uso de corticoesteroides y la exposición a la radiación), no se puede descartar un posible riesgo asociado a ivacaftor (ver sección 5.3). Se recomienda realizar exploraciones oftalmológicas basales y de seguimiento en los pacientes pediátricos que inician el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor.

 

Pacientes después de un trasplante de órganos

 

Lumacaftor/ivacaftor no se ha estudiado en pacientes con FQ que se han sometido a un trasplante de órganos. Por lo tanto, no se recomienda utilizar en pacientes trasplantados. Ver sección 4.5 para consultar las interacciones con los inmunosupresores.

 

Contenido de sodio

 

Este medicamento contiene menos de 23 mg de sodio (1 mmol) por dosis; esto es, esencialmente “exento de sodio”.

4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

 

En base a la exposición y a las dosis indicadas, se considera que el perfil de interacciones es el mismo para todas las concentraciones y formas farmacéuticas.

 

Lumacaftor es un inductor potente de CYP3A e ivacaftor es un inhibidor débil de CYP3A cuando se administra en monoterapia. Existe la posibilidad de que otros medicamentos afecten a lumacaftor/ivacaftor cuando se administran de forma concomitante, así como la posibilidad de que lumacaftor/ivacaftor afecte a otros medicamentos.

 

Potencial de otros medicamentos de afectar a lumacaftor/ivacaftor

 

Inhibidores de CYP3A

 

La administración conjunta de lumacaftor/ivacaftor con itraconazol, un inhibidor potente de CYP3A, no afectó a la exposición de lumacaftor, aunque aumentó la exposición de ivacaftor en 4,3 veces. Debido al efecto inductor de lumacaftor en CYP3A, en estado estacionario, no se espera que la exposición neta de ivacaftor cuando se administra junto con un inhibidor de CYP3A supere la exposición observada cuando se administra sin lumacaftor a una dosis de 150 mg cada 12 horas, la dosis aprobada de ivacaftor en monoterapia.

 

No es necesario ajustar la dosis cuando se inicia la administración de inhibidores de CYP3A en pacientes que estén tomando lumacaftor/ivacaftor. Sin embargo, cuando se inicia la administración de lumacaftor/ivacaftor en pacientes que estén tomando inhibidores potentes de CYP3A, se debe ajustar la dosis (ver las secciones 4.2 y 4.4).

 

No se recomienda ajustar la dosis cuando se utiliza con inhibidores débiles o moderados de CYP3A.

 

Inductores de CYP3A

La administración conjunta de lumacaftor/ivacaftor con rifampicina, un inductor potente de CYP3A, tuvo un efecto mínimo en la exposición de lumacaftor, aunque disminuyó la exposición de ivacaftor (AUC) en un 57 %. Por lo tanto, no se recomienda la administración conjunta de lumacaftor/ivacaftor con inductores potentes de CYP3A (ver las secciones 4.2 y 4.4).

 

No se recomienda ajustar la dosis cuando se utiliza con inductores débiles o moderados de CYP3A.

 

Potencial de lumacaftor/ivacaftor de afectar a otros medicamentos

 

Sustratos de CYP3A

Lumacaftor es un inductor potente de CYP3A. Ivacaftor es un inhibidor débil de CYP3A cuando se administra en monoterapia. Se espera que el efecto neto del tratamiento con lumacaftor/ivacaftor sea la inducción potente de CYP3A. Por lo tanto, el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con sustratos de CYP3A puede disminuir la exposición de estos sustratos (ver sección 4.4).

 

Sustratos de P-gp

Los estudios in vitro indicaron que lumacaftor tiene el potencial de inhibir e inducir P-gp. Además, en un estudio clínico con ivacaftor en monoterapia se demostró que ivacaftor es un inhibidor débil de P-gp. Por lo tanto, el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con sustratos de P-gp (p. ej., digoxina) puede alterar la exposición de estos sustratos.

 

Sustratos de CYP2B6 y CYP2C

No se ha estudiado in vivo la interacción con los sustratos de CYP2B6 y CYP2C. Los estudios in vitro sugieren que lumacaftor tiene el potencial de inducir CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9 y CYP2C19; sin embargo, también se ha observado la inhibición de CYP2C8 y CYP2C9 in vitro. Además, los estudios in vitro sugieren que ivacaftor puede inhibir CYP2C9. Por lo tanto, el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor puede alterar (es decir, aumentar o disminuir) la exposición de los sustratos de CYP2C8 y CYP2C9, disminuir la exposición de los sustratos de CYP2C19 y disminuir considerablemente la exposición de los sustratos de CYP2B6.

 

Potencial de lumacaftor/ivacaftor de interactuar con los transportadores

 

Los experimentos in vitro muestran que lumacaftor es un sustrato de la Proteína Resistente al Cáncer de Mama (BCRP, por sus siglas en inglés). La administración conjunta de Orkambi con medicamentos que inhiben la BCRP puede aumentar la concentración plasmática de lumacaftor. Lumacaftor inhibe el transportador de aniones orgánicos (OAT) 1 y 3. Lumacaftor e ivacaftor son inhibidores de la BCRP. La administración conjunta de Orkambi con medicamentos que son sustratos del transporte mediado por OAT1/3 y BCRP puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dichos medicamentos. Lumacaftor e ivacaftor no son inhibidores de OATP1B1, OATP1B3 ni del transportador de cationes orgánicos (OCT) 1 y 2. Ivacaftor no es un inhibidor de OAT1 ni de OAT3.

 

Interacciones establecidas y otras potencialmente significativas

 

En la Tabla 3 se muestra el efecto establecido o previsto de lumacaftor/ivacaftor en otros medicamentos o el efecto de otros medicamentos en lumacaftor/ivacaftor. La información recogida en la Tabla 3 procede mayoritariamente de estudios in vitro. Las recomendaciones facilitadas en “Comentario clínico” en la Tabla 3 se basan en los estudios de interacciones, la relevancia clínica o las interacciones previstas debido a las vías de eliminación. En primer lugar se enumeran las interacciones de mayor relevancia clínica.

 

Tabla 3: Interacciones  establecidas y otras potencialmente significativas:

 

recomendaciones de dosificación para el uso de lumacaftor/ivacaftor con otros medicamentos

 

Clase del medicamento concomitante:

 

 

Nombre del principio

activo

 

Efecto

 

Comentario clínico

Medicamentos concomitantes de mayor relevancia clínica

Antialérgicos:

 

 

montelukast

↔. LUM, IVA

 

 

↓ montelukast Debido a la inducción de CYP3A/2C8/2C9 por LUM

 

No se recomienda ajustar la dosis de montelukast. Se debe realizar un control clínico adecuado, que sea razonable,cuando se administra junto con lumacaftor/ivacaftor. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de montelukast, lo que puede reducir su eficacia.

 

fexofenadina

 

↔. LUM, IVA

 

↑ o ↓ fexofenadina Debido a la posible inducción o inhibición de la Pgp

 

 

 

Puede ser necesario ajustar la dosis de fexofenadina para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede alterar la exposición de fexofenadina.

Antibióticos:

 

 

claritromicina, telitromicina

↔ LUM

↑ IVA Debido a la inhibición de CYP3A por claritromicina, telitromicina

 

↓ claritromicina, telitromicina

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

No se recomienda ajustar la dosis de lumacaftor/ivacaftor cuando se inicia el tratamiento con claritromicina o con telitromicina en pacientes que toman lumacaftor/ivacaftor.

 

Se debe reducir la dosis de lumacaftor/ivacaftor a un comprimido al día durante la primera semana de tratamiento cuando se inicia el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor en pacientes que toman claritromicina o telitromicina.

 

Se debe considerar un antibiótico alternativo, como azitromicina. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de claritromicina y telitromicina, lo que puede reducir su eficacia.

 

eritromicina

 

↔ LUM

↑ IVA

Debido a la inhibición de CYP3A por eritromicina

 

↓ eritromicina

Debido a la

inducción de

CYP3A por LUM

 

No se recomienda ajustar la dosis de lumacaftor/ivacaftor cuando se administra junto con eritromicina.

 

 

 

 

Se debe considerar un antibiótico alternativo a eritromicina, como azitromicina. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de eritromicina, lo que puede reducir su eficacia.

Anticonvulsivantes:

 

 

carbamazepina, fenobarbital, fenitoína

↔ LUM

↓ IVA

Debido a la inducción de CYP3A por estos

anticonvulsivantes

 

↓ carbamazepina, fenobarbital, fenitoína

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

 

 

 

 

 

 

 

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con estos anticonvulsivantes. Las exposiciones de ivacaftor y del anticonvulsivante pueden verse significativamente disminuidas, lo que puede reducir la eficacia de ambos principios activos.

Antimicóticos:

 

 

itraconazol*, ketoconazol, posaconazol, voriconazol

↔ LUM

↑ IVA

Debido a la inhibición de CYP3A por estos antimicóticos

 

↓ itraconazol, ketoconazol, voriconazol

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

 

↓ posaconazol

Debido a la inducción de UGT por LUM

No se recomienda ajustar la dosis de lumacaftor/ivacaftor cuando se inician estos antimicóticos en pacientes que toman lumacaftor/ivacaftor.

 

 

Se debe reducir la dosis de lumacaftor/ivacaftor a un comprimido al día durante la primera semana de tratamiento cuando se inicia el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor en pacientes que toman estos antimicóticos.

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con estos antimicóticos. Los pacientes deben ser estrechamente controlados para detectar infecciones micóticas intercurrentes si dichos medicamentos son necesarios. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de estos antimicóticos, lo que puede reducir su eficacia.

 

fluconazol

 

↔ LUM

↑ IVA

Debido a la inhibición de CYP3A por fluconazol

 

↓ fluconazol

Debido a la inducción por LUM; fluconazol se elimina principalmente por excreción renal como medicamento sin alterar; sin embargo, se ha observado una disminución modesta en la exposición de fluconazol con inductores potentes

 

No se recomienda ajustar la dosis de lumacaftor/ivacaftor cuando se administra junto con fluconazol.

 

 

 

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de fluconazol para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de fluconazol, lo que puede reducir su eficacia.

Antiinflamatorios:

 

 

ibuprofeno

↔ LUM, IVA

 

↓ ibuprofeno

Debido a la inducción de CYP3A/2C8/2C9 por LUM

 

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de ibuprofeno para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de ibuprofeno, lo que puede reducir su eficacia.

Antimicobacterianos:

 

 

rifabutina, rifampicina*, rifapentina

↔ LUM

↓ IVA

Debido a la inducción de CYP3A por los antimicobacterianos

 

↓ rifabutina

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

 

 

 

 

 

 

 

 

↔ rifampicina,rifapentina

 

 

 

 

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con estos antimicobacterianos. La exposición de ivacaftor se verá disminuida, lo que puede reducir la eficacia de lumacaftor/ivacaftor.

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de rifabutina para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de rifabutina, lo que puede reducir su eficacia.

Benzodiazepinas:

 

 

midazolam, triazolam

↔ LUM, IVA

 

↓ midazolam,triazolam

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

 

 

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con estas benzodiazepinas. Lumacaftor/ivacaftor disminuirá las exposiciones de midazolam y triazolam, lo que reducirá su eficacia.

Anticonceptivos

hormonales:

 

↓ etinilestradiol,

 

Los anticonceptivos hormonales, incluidos

etinilestradiol, noretindrona y otros progestógenos

noretindrona y otros progestógenos

Debido a la inducción de CYP3A/UGT por LUM

los orales, inyectables, transdérmicos e implantables, no se deben considerar un método anticonceptivo eficaz fiable cuando se administran junto con lumacaftor/ivacaftor.Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de los anticonceptivos hormonales, lo que puede reducir su eficacia.

Inmunosupresores:

 

 

ciclosporina, everolimus, sirolimus, tacrolimus (utilizados tras un trasplante de órganos)

↔ LUM, IVA

 

↓ ciclosporina, everolimus, sirolimus, tacrolimus

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

 

 

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con estos inmunosupresores. Lumacaftor/ivacaftor disminuirá la exposición de estos inmunosupresores, lo que puede reducir la eficacia de los mismos. No se ha estudiado el uso de lumacaftor/ivacaftor en pacientes con un trasplante de órganos.

Inhibidores de la

bomba de protones:

 

↔ LUM, IVA

 

esomeprazol, lansoprazol, omeprazol

 

↓ esomeprazol, lansoprazol, omeprazol

Debido a la inducción de CYP3A/2C19 por LUM

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de estos inhibidores de la bomba de protones para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de estos inhibidores de la bomba de protones, lo que puede reducir su eficacia.

Fitoterapias:

 

 

hierba de San Juan (Hypericum perforatum)

 

↔ LUM

↓ IVA

Debido a la inducción de CYP3A por la hierba de San Juan

 

No se recomienda el uso concomitante de lumacaftor/ivacaftor con la hierba de San Juan. La exposición de ivacaftor se verá disminuida, lo que puede reducir la eficacia de lumacaftor/ivacaftor.

Otros medicamentos concomitantes clínicamente relevantes

Antiarrítmicos:

 

 

digoxina

↔ LUM, IVA

 

↑ o ↓ digoxina

Debido a la posible inducción o inhibición de P-gp

 

 

 

Se debe controlar la concentración sérica dedigoxina y se debe ajustar la dosis para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede afectar a la exposición de digoxina.

Anticoagulantes:

 

 

dabigatrán

↔ LUM, IVA

 

↑ o ↓ dabigatrán

Debido a la posible inducción o inhibición de la P-gp

 

 

 

Se debe realizar un control clínico adecuado cuando se administra junto con lumacaftor/ivacaftor. Puede ser necesario ajustar la dosis de dabigatrán para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede alterar la exposición de dabigatrán.

warfarina

↔ LUM, IVA

 

↑ o ↓ warfarina

Debido a la posible inducción o inhibición de CYP2C9 por LUM

 

 

 

Se debe controlar el índice internacional normalizado (INR) cuando se requiere la administración conjunta de warfarina con lumacaftor/ivacaftor.Lumacaftor/ivacaftor puede afectar a la exposición de warfarina.

Antidepresivos:

 

 

citalopram, escitalopram, sertralina

↔ LUM, IVA

 

↓ citalopram, escitalopram, sertralina

Debido a la inducción de CYP3A/2C19 por LUM

 

 

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de estos antidepresivos para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de estos antidepresivos, lo que puede reducir su eficacia.

 

bupropión

 

↔ LUM, IVA

 

↓ bupropión

Debido a la inducción de CYP2B6 por LUM

 

 

 

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de estos antidepresivos para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de estos antidepresivos, lo que puede reducir su eficacia.

Corticoesteroides

sistémicos:

 

↔ LUM, IVA

 

metilprednisolona, prednisona

 

↓ metilprednisolona, prednisona

Debido a la inducción de CYP3A por LUM

Puede ser necesario aumentar la dosis de estos corticoesteroides sistémicos para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir las exposiciones de metilprednisolona y prednisona, lo que puede reducir su eficacia.

Antihistamínicos H2:

 

 

ranitidina

↔ LUM, IVA

 

↑ o ↓ ranitidina

Debido al potencial de inducción o inhibición de P-gp

 

 

 

Puede ser necesario ajustar la dosis de ranitidina para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede alterar la exposición de ranitidina.

Hipoglucemiantes

orales:

 

↔ LUM, IVA

 

repaglinida

 

↓ repaglinida

Debido a la inducción de CYP3A/2C8 por LUM

 

Puede ser necesario aumentar la dosis de repaglinida para obtener el efecto clínico deseado. Lumacaftor/ivacaftor puede disminuir la exposición de repaglinida, lo que puede reducir su eficacia.

Nota: ↑ = aumentar, ↓ = reducir, ↔ = sin cambios; LUM = lumacaftor; IVA = ivacaftor.

*Según los estudios clínicos de interacciones. Todas las demás interacciones mostradas son las previstas.

 

Falsos positivos en las pruebas de detección de THC en orina

Se han comunicado casos de falsos positivos en las pruebas de detección de tetrahidrocannabinol (THC) en orina en pacientes que reciben Orkambi. Se debe considerar un método de confirmación alternativo para verificar los resultados.

 

Población pediátrica

 

 

Los estudios de interacciones se han realizado solo en adultos.

4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia

 

Embarazo

 

No hay datos o estos son limitados (datos en menos de 300 embarazos) relativos al uso de lumacaftor/ivacaftor en mujeres embarazadas. Los estudios en animales con lumacaftor e ivacaftor no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción y el desarrollo, observándose efectos con ivacaftor únicamente con dosis maternalmente tóxicas (ver sección 5.3). Como medida de precaución, es preferible evitar el uso de lumacaftor/ivacaftor durante el embarazo, a no ser que el estado clínico de la madre requiera tratamiento con lumacaftor/ivacaftor.

 

Lactancia

 

Se desconoce si lumacaftor y/o ivacaftor y sus metabolitos se excretan en la leche materna. Los datos farmacocinéticos disponibles en animales han mostrado que lumacaftor e ivacaftor se excretan en la leche materna de las ratas. Por tanto, no se pueden descartar los riesgos para el lactante. Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

 

Fertilidad

 

No se dispone de datos en seres humanos sobre los efectos de lumacaftor y/o ivacaftor en la fertilidad. Lumacaftor no afectó a los índices de rendimiento reproductivo y fertilidad en ratas macho y hembra. Ivacaftor afectó a los índices de rendimiento reproductivo y fertilidad en ratas macho y hembra. (ver sección 5.3).

4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

 

La influencia de ivacaftor, uno de los componentes activos de Orkambi, sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña. Ivacaftor puede producir mareos (ver sección 4.8).

 

Se debe aconsejar a los pacientes que experimenten mareos mientras toman Orkambi que no conduzcan ni utilicen máquinas hasta que los síntomas remitan.

4.8. Reacciones adversas

 

Resumen del perfil de seguridad

 

Las reacciones adversas más frecuentes en los estudios de fase 3 fueron disnea (el 14,0 % frente al 7,8 % con placebo), diarrea (el 11,0 % frente al 8,4 % con placebo) y náuseas (el 10,2 % frente al 7,6 % con placebo).

 

Las reacciones adversas graves incluyeron acontecimientos hepatobiliares, p. ej., aumento de las aminotransferasas, hepatitis colestásica y encefalopatía hepática.

 

Tabla de reacciones adversas

Las reacciones adversas identificadas en los estudios de fase 3, controlados con placebo y de 24 semanas de duración (ensayos 1 y 2) en pacientes de 12 años de edad o mayores, y en un estudio controlado con placebo y de 24 semanas de duración (ensayo 7) en pacientes de 6 a 11 años de edad homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR se presentan en la tabla 4 y se enumeran conforme al sistema de clasificación de órganos y la frecuencia. También se incluyen en la tabla 4 las reacciones adversas observadas con ivacaftor en monoterapia. Las reacciones adversas se enumeran conforme a la convención MedDRA sobre frecuencia: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10,000 a <1/1.000); muy raras (<1/10,000); y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

 

Tabla 4. Reacciones adversas en pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor y en pacientes tratados con ivacaftor en monoterapia

 

Sistema de clasificación de

Frecuencia

Reacciones adversas

órganos

 

 

Infecciones e infestaciones

Muy frecuentes

Nasofaringitis*

 

Frecuentes

Infección de las vías respiratorias altas,

 

 

rinitis

Trastornos vasculares

Poco frecuentes

Hipertensión

Trastornos del sistema

Muy frecuentes

Cefalea, mareos*

nervioso

 

 

Poco frecuentes

Encefalopatía hepática†

Trastornos del oído y del

Frecuentes

Dolor de oído*, molestia en el oído*,

laberinto

 

acúfenos*, hiperemia de la membrana

 

 

timpánica*, trastorno vestibular*

 

Poco frecuentes

Taponamiento del oído*

Trastornos respiratorios,

Muy frecuentes

Congestión nasal, disnea, tos productiva,

torácicos y mediastínicos

 

expectoración aumentada

 

Frecuentes

Respiración anómala, dolor bucofaríngeo,

 

 

congestión de los senos paranasales*,

 

 

rinorrea, eritema faríngeo*, broncoespasmo

Trastornos

Muy frecuentes

Dolor abdominal*, dolor abdominal alto,

gastrointestinales

 

diarrea, náuseas

 

Frecuentes

Flatulencia, vómitos

Trastornos hepatobiliares

Frecuentes

Aumento de las aminotransferasas

Poco frecuentes

Hepatitis colestásica‡

 

Trastornos de la piel y del

Frecuentes

Exantema

tejido subcutáneo

 

 

Trastornos del aparato

Frecuentes

Menstruación irregular, dismenorrea,

reproductor y de la mama

 

metrorragia, bulto en la mama*

 

Poco frecuentes

Menorragia, amenorrea, polimenorrea,

 

 

inflamación de la mama*, ginecomastia*,

 

 

trastorno del pezón*, dolor de pezón*,

 

 

oligomenorrea

Exploraciones

Muy frecuentes

Bacterias en el esputo*

complementarias

 

 

Frecuentes

Aumento de la creatinfosfoquinasa en

 

 

 

sangre

 

Poco frecuentes

Aumento de la presión sanguínea

 

*Reacciones adversas y frecuencias observadas en estudios clínicos con pacientes que recibieron ivacaftor en monoterapia.

  • 1 paciente de 738

2 pacientes de 738

 

Los datos de seguridad de 1029 pacientes de 12 años o mayores, homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR tratados con lumacaftor/ivacaftor durante un periodo adicional de hasta 96 semanas en el estudio de extensión de la seguridad y eficacia a largo plazo (ensayo 3), fueron similares a los de los estudios controlados con placebo de 24 semanas de duración (ver sección 5.1).

 

Descripción de reacciones adversas seleccionadas

 

Reacciones adversas hepatobiliares

Durante los ensayos 1 y 2, la incidencia de niveles máximos de las aminotransferasas (ALAT o ASAT) >8, >5 o >3 veces el LSN fue del 0,8 %, 2,0 % y 5,2 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor y del 0,5 %, 1,9 % y 5,1 % en los pacientes tratados con placebo. La incidencia de reacciones adversas asociadas a las aminotransferasas fue del 5,1 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor y del 4,6 % en los pacientes tratados con placebo. Siete pacientes que recibieron lumacaftor/ivacaftor presentaron reacciones adversas graves asociadas al hígado con aumento de las aminotransferasas, incluidos 3 casos de aumento simultáneo de la bilirrubina total. Tras interrumpir la administración de lumacaftor/ivacaftor, los resultados de las pruebas de la función hepática volvieron a los valores basales o mejoraron sustancialmente en todos los pacientes (ver sección 4.4).

 

Entre los 7 pacientes con cirrosis preexistente y/o hipertensión portal tratados con lumacaftor/ivacaftor en los estudios de fase 3 controlados con placebo, se observó un empeoramiento de la función hepática con aumentos de ALAT, ASAT y bilirrubina, y encefalopatía hepática en un paciente. El acontecimiento ocurrió en los 5 días siguientes al inicio del tratamiento y remitió tras interrumpir lumacaftor/ivacaftor (ver sección 4.4).

 

Después de la comercialización, se han notificado casos de descompensación de la función hepática, incluido fallo hepático que da lugar a la muerte, en pacientes con FQ con cirrosis preexistente junto con hipertensión portal tratados con lumacaftor/ivacaftor (ver sección 4.4).

 

Reacciones adversas respiratorias

Durante los ensayos 1 y 2, la incidencia de reacciones adversas respiratorias (p. ej., malestar torácico, disnea, broncoespasmo y respiración anómala) fue del 26,3 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor en comparación con el 17,0 % en los pacientes tratados con placebo. La incidencia de estas reacciones adversas fue mayor en los pacientes con un VEF1 menor antes del tratamiento. Aproximadamente las tres cuartas partes de los acontecimientos comenzaron durante la primera semana de tratamiento y en la mayoría de los pacientes remitieron sin interrumpir el tratamiento. La mayoría de las reacciones adversas fueron de intensidad leve o moderada, no fueron graves y no dieron lugar a la interrupción del tratamiento (ver sección 4.4).

 

Durante un estudio clínico de fase 3b abierto de 24 semanas de duración (ensayo 5) en 46 pacientes de 12 años de edad o mayores con enfermedad pulmonar avanzada (ppVEF1 <40) (ppVEF1 medio basal de 29,1 [intervalo: 18,3 a 42,0]), la incidencia de reacciones adversas respiratorias fue del 65,2 %. En el subgrupo de 28 pacientes que comenzaron lumacaftor/ivacaftor a la dosis completa (2 comprimidos cada 12 horas), la incidencia fue del 71,4 %, y en los 18 pacientes que comenzaron lumacaftor/ivacaftor a una dosis reducida (1 comprimido cada 12 horas durante un periodo de hasta 2 semanas y posteriormente cambiaron a la dosis completa), la incidencia fue del 55,6 %. De los pacientes que comenzaron lumacaftor/ivacaftor a la dosis completa, un paciente presentó una reacción adversa respiratoria grave, a tres pacientes se les redujo posteriormente la dosis y tres pacientes suspendieron el tratamiento. No se observó ninguna reacción adversa respiratoria grave, ninguna reducción de la dosis ni ninguna suspensión del tratamiento en los pacientes que comenzaron el tratamiento a la mitad de la dosis (ver sección 4.4).

 

Anomalías en la menstruación

Durante los ensayos 1 y 2, la incidencia de anomalías menstruales combinadas (amenorrea, dismenorrea, menorragia, menstruación irregular, metrorragia, oligomenorrea y polimenorrea) fue del 9,9 % en las mujeres tratadas con lumacaftor/ivacaftor y del 1,7 % en las mujeres tratadas con placebo. Estos acontecimientos menstruales ocurrieron con más frecuencia en el subgrupo de mujeres que tomaban anticonceptivos hormonales (25,0 %) que en las que no tomaban anticonceptivos hormonales (3,5 %) (ver sección 4.5). La mayoría de estas reacciones fueron de intensidad leve o moderada, y no fueron graves. Entre las mujeres tratadas con lumacaftor/ivacaftor, aproximadamente dos tercios de estas reacciones remitieron y la mediana de duración fue de 10 días.

 

Aumento de la presión sanguínea

Durante los ensayos 1 y 2, se notificaron reacciones adversas relacionadas con el aumento de la presión sanguínea (p. ej., hipertensión, aumento de la presión sanguínea) en el 0,9 % (7/738) de los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor y en ninguno de los pacientes tratados con placebo.

 

En los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor (valor basal medio: 114 mmHg de sistólica y 69 mmHg de diastólica), el aumento máximo desde el valor basal de la presión sanguínea sistólica y diástolica media fue de 3,1 mmHg y 1,8 mmHg, respectivamente. En los pacientes tratados con placebo (valor basal medio: 114 mmHg de sistólica y 69 mmHg de diastólica), el aumento máximo desde el valor basal de la presión sanguínea sistólica y diástolica media fue de 0,9 mmHg y 0,9 mmHg, respectivamente.

 

La proporción de pacientes que presentó un valor de presión sanguínea sistólica >140 mmHg o una presión sanguínea diastólica >90 mmHg en al menos dos ocasiones fue del 3,4 % y del 1,5 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor, respectivamente, en comparación con el 1,6 % y el 0,5 % de los pacientes tratados con placebo (ver sección 4.4).

 

Población pediátrica

 

Se evaluaron los datos de seguridad de 60 pacientes de 2 a 5 años (ensayo 8), de 161 pacientes de 6 a 11 años (ensayos 6 y 7) y de 194 pacientes de 12 a 17 años con FQ homocigóticos para la mutación F508del y que fueron tratados con lumacaftor/ivacaftor en los estudios clínicos. En los ensayos 1 y 2 participaron pacientes de 12 a 17 años.

El perfil de seguridad en estos pacientes pediátricos es por lo general coherente con el de los pacientes adultos.

 

Los datos de seguridad a largo plazo de un estudio de extensión de 96 semanas de duración en 57 pacientes de 2 años de edad o mayores homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR fueron, por lo general, coherentes con los del estudio padre de 24 semanas de duración en pacientes de 2 a 5 años (ensayo 8) y los datos de seguridad en pacientes de 6 a 11 años.

 

Los datos de seguridad a largo plazo de un estudio de extensión de 96 semanas de duración en 239 pacientes de 6 años de edad o mayores homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR (ensayo 9) fueron, por lo general, coherentes con los de los estudios padre de 24 semanas de duración en pacientes de 6 a 11 años (ensayo 6 y ensayo 7).

 

Descripción de reacciones adversas seleccionadas para pacientes de 6 a 11 años de edad

Reacciones adversas hepatobiliares

 

Durante el estudio clínico de fase 3, abierto y de 24 semanas de duración en 58 pacientes de 6 a 11 años de edad (ensayo 6), la incidencia de niveles máximos de las aminotransferasas (ALAT o ASAT) >8, >5 o >3 veces el LSN fue del 5,3 %, 8,8 % y 19,3 %. Ningún paciente presentó niveles de bilirrubina total >2 veces el LSN. La administración de lumacaftor/ivacaftor se mantuvo o se reanudó satisfactoriamente tras la interrupción en todos los pacientes con aumento de las aminotransferasas, excepto en 1 paciente que suspendió el tratamiento de forma permanente.

 

Durante el estudio clínico de fase 3, controlado con placebo y de 24 semanas de duración en 204 pacientes de 6 a 11 años de edad (ensayo 7), la incidencia de niveles máximos de las aminotransferasas (ALAT o ASAT) >8, >5 o >3 veces el LSN fue del 1,0 %, 4,9 % y 12,6 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor, y del 2,0 %, 3,0 % y 7,9 % en los pacientes tratados con placebo. Ningún paciente presentó niveles de bilirrubina total >2 veces el LSN. Dos pacientes del grupo de lumacaftor/ivacaftor y dos pacientes del grupo de placebo suspendieron el tratamiento de forma permanente debido al aumento de las aminotransferasas.

 

Reacciones adversas respiratorias

Durante el estudio clínico de fase 3, abierto y de 24 semanas de duración (ensayo 6) en 58 pacientes de 6 a 11 años de edad (el ppVEF1 medio basal fue de 91,4), la incidencia de reacciones adversas respiratorias fue del 6,9 % (4/58).

 

Durante el estudio clínico de fase 3, controlado con placebo y de 24 semanas de duración (ensayo 7) en pacientes de 6 a 11 años de edad (el ppVEF1 medio basal fue de 89,8), la incidencia de reacciones adversas respiratorias fue del 18,4 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor y del 12,9 % en los pacientes tratados con placebo. Se observó un descenso del ppVEF1 al inicio del tratamiento durante las evaluaciones de espirometría seriadas tras la administración. El cambio absoluto desde antes de la administración hasta 4-6 horas después de la administración fue de –7,7 el día 1 y de –1,3 el día 15 en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor. El descenso observado tras la administración había remitido para la semana 16.

 

Notificación de sospechas de reacciones adversas

 

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.

 

4.9. Sobredosis

 

No existe un antídoto específico para la sobredosis de lumacaftor/ivacaftor. El tratamiento de la sobredosis consiste en las medidas de soporte generales que incluyen control de las constantes vitales y observación del estado clínico del paciente.

 

Las reacciones adversas que ocurrieron con una mayor incidencia de ≥5 % en el periodo de dosis supraterapéuticas en comparación con el periodo de dosis terapéuticas fueron cefalea, exantema generalizado y aumento de las aminotransferasas.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

 

5.1. Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Otros productos para el sistema respiratorio, código ATC:R07AX30

 

Mecanismo de acción

 

La proteína CFTR es un canal de cloruro que se encuentra presente en la superficie de las células epiteliales de múltiples órganos. La mutación F508del afecta a la proteína CFTR de múltiples formas, principalmente produciendo un defecto en el procesamiento y transporte celular que reduce la cantidad de CFTR en la superficie celular. La cantidad pequeña de F508del-CFTR que alcanza la superficie celular tiene una probabilidad baja de apertura del canal (apertura del canal defectuosa). Lumacaftor es un corrector de CFTR que actúa directamente en F508del-CFTR para mejorar su procesamiento y transporte celular, incrementando de este modo la cantidad de CFTR funcional en la superficie celular. Ivacaftor es un potenciador de la proteína CFTR que facilita el aumento del transporte de cloruro al potenciar la probabilidad de apertura (activación) del canal de la proteína CFTR en la superficie celular. El efecto combinado de lumacaftor e ivacaftor es el aumento de la cantidad y de la función de F508del-CFTR en la superficie celular, que da lugar a un aumento del transporte de los iones de cloruro. No se conocen los mecanismos exactos por los que lumacaftor mejora el procesamiento y el transporte celular de F508del-CFTR e ivacaftor potencia el F508del-CFTR.

 

Efectos farmacodinámicos

 

Efectos sobre el cloro en sudor

Se evaluaron los cambios de cloruro en el sudor generados como respuesta a lumacaftor en monoterapia o en combinación con ivacaftor en un ensayo clínico de fase 2, controlado con placebo y doble ciego realizado en pacientes con FQ de 18 años de edad o mayores. En este ensayo, 10 pacientes (homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR) completaron el tratamiento con 400 mg de lumacaftor en monoterapia cada 12 horas durante 28 días, seguido de la adición de 250 mg de ivacaftor cada 12 horas durante 28 días más, y 25 pacientes (homocigóticos o heterocigóticos para la mutación F508del) completaron el tratamiento con placebo. La diferencia del tratamiento entre 400 mg de lumacaftor en monoterapia cada 12 horas y placebo evaluada como el cambio medio de cloruro en el sudor desde el valor basal hasta el día 28 fue estadísticamente significativa a –8,2 mmol/l (IC del 95 %: –14; –2). La diferencia del tratamiento entre la combinación de 400 mg de lumacaftor/250 mg de ivacaftor cada 12 horas y placebo evaluada como el cambio medio de cloruro en el sudor desde el valor basal hasta el día 56 fue estadísticamente significativa a –11 mmol/l (IC del 95 %: –18; –4).

 

En el ensayo 7 (ver sección “Eficacia clínica y seguridad”) en pacientes de 6 a 11 años de edad homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR, la diferencia del tratamiento (media de mínimos cuadrados) en el cloruro en el sudor para el cambio absoluto en la semana 24, en comparación con el placebo, fue de –24,9 mmol/l (P nominal <0,0001). La diferencia del tratamiento (media de mínimos cuadrados) en el cloruro en el sudor para el cambio absoluto medio en el día 15 y en la semana 4, en comparación con el placebo, fue de –20,8 mmol/l (IC del 95 %: –23,4; –18,2;P nominal <0,0001).

 

Cambios en el VEF1

En el estudio de fase 2, doble ciego y controlado con placebo en pacientes con FQ de 18 años de edad o mayores se evaluaron también los cambios en el ppVEF1 en respuesta al tratamiento con lumacaftor en monoterapia o en combinación con ivacaftor. La diferencia del tratamiento entre 400 mg de lumacaftor en monoterapia cada 12 horas y placebo evaluada como el cambio absoluto medio en el ppVEF1 fue de –4,6 puntos porcentuales (IC del 95 %: –9,6; 0,4) desde el valor basal hasta el día 28, de 4,2 puntos porcentuales (IC del 95 %: –1,3; 9,7) desde el valor basal hasta el día 56, y de 7,7 puntos porcentuales (IC del 95 %: 2,6; 12,8; estadísticamente significativo) desde el día 28 hasta el día 56 (tras añadir ivacaftor al tratamiento con lumacaftor en monoterapia).

 

Disminución de la frecuencia cardiaca

Durante los estudios de fase 3 controlados con placebo de 24 semanas de duración, se observó una disminución máxima de la frecuencia cardiaca media de 6 latidos por minuto (lpm) desde el valor basal el día 1 y el día 15, aproximadamente de 4 a 6 horas después de la administración. A partir del día 15, no se controló la frecuencia cardiaca en el periodo posterior a la administración en estos estudios. A partir de la semana 4, el cambio en la frecuencia cardiaca media antes de la administración varió de 1 a 2 lpm por debajo del valor basal entre los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor. El porcentaje de pacientes con valores de frecuencia cardiaca <50 lpm en tratamiento fue del 11 % en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor, en comparación con el 4,9 % en los pacientes tratados con placebo.

 

Electrofisiología cardiaca

No se observaron cambios significativos en el intervalo QTc o en la presión sanguínea en un estudio clínico exhaustivo del intervalo QT que evaluó 600 mg de lumacaftor una vez al día/250 mg de ivacaftor cada 12 horas y 1000 mg de lumacaftor una vez al día/450 mg de ivacaftor cada 12 horas.

 

Eficacia clínica y seguridad

 

Ensayos en pacientes con FQ de 12 años de edad o mayores homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR

Se ha evaluado la eficacia de lumacaftor/ivacaftor en pacientes con FQ homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR en dos ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo realizados en 1108 pacientes clínicamente estables con FQ, de los que 737 pacientes fueron aleatorizados al grupo tratado con lumacaftor/ivacaftor. Los pacientes de ambos estudios fueron aleatorizados 1:1:1 a recibir 600 mg de lumacaftor una vez al día/250 mg de ivacaftor cada 12 horas, 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas, o placebo. Los pacientes tomaron el medicamento del estudio con alimentos grasos durante 24 semanas, además de los tratamientos prescritos para la FQ (p. ej., broncodilatadores, antibióticos inhalados, dornasa alfa y solución salina hipertónica). Los pacientes de estos ensayos eran elegibles para pasar al estudio de extensión enmascarada.

 

En el ensayo 1 se evaluó a 549 pacientes con FQ de 12 años de edad o mayores (edad media de 25,1 años) con un porcentaje predicho de VEF1 (ppVEF1) en la selección de entre 40 y 90 (ppVEF1 medio basal de 60,7 [intervalo: 31,1 a 94,0]). En el ensayo 2 se evaluó a 559 pacientes de 12 años de edad o mayores (edad media de 25,0 años) con un ppVEF1 en la selección de entre 40 y 90 (ppVEF1 medio basal de 60,5 [intervalo: 31,3 a 99,8]). Se excluyó a los pacientes con antecedentes de colonización con microorganismos como Burkholderia cenocepacia, Burkholderia dolosa o Mycobacterium abscessus o a los pacientes con 3 o más pruebas de función hepática anómalas (ALAT, ASAT, FA, GGT ≥3 veces el LSN o bilirrubina total ≥2 veces el LSN).

 

La variable principal de la eficacia en ambos estudios fue el cambio absoluto desde el valor basal en el ppVEF1 en la semana 24. Otras variables de eficacia incluyeron el cambio relativo desde el valor basal en el ppVEF1, el cambio absoluto desde el valor basal en el IMC, el cambio absoluto desde el valor basal en el dominio respiratorio del cuestionario CFQ-R, la proporción de pacientes que alcanzaron el cambio relativo ≥5 % desde el valor basal en el ppVEF1 en la semana 24 y el número de exacerbaciones pulmonares (incluidas aquellas que requirieron hospitalización o tratamiento antibiótico IV) hasta la semana 24.

 

En ambos ensayos, el tratamiento con lumacaftor/ivacaftor produjo una mejoría estadísticamente significativa en el ppVEF1 (Tabla 5). La mejoría media en el ppVEF1 tuvo un inicio rápido (día 15) y se mantuvo durante todo el periodo de tratamiento de 24 semanas. En el día 15, la diferencia del tratamiento entre 400 mg de lumacaftor/250 mg de ivacaftor cada 12 horas y placebo en el cambio absoluto medio (IC del 95 %) en el ppVEF1 desde el valor basal fue de 2,51 puntos porcentuales en los ensayos 1 y 2 agrupados (P <0,0001). Se observaron mejorías en el ppVEF1 independientemente de la edad, la gravedad de la enfermedad, el sexo y la región geográfica. Los ensayos de fase 3 de lumacaftor/ivacaftor incluyeron a 81 pacientes con un valor basal de ppVEF1 <40. La diferencia del tratamiento en este subgrupo fue comparable a la observada en pacientes con un ppVEF1 ≥40. En la semana 24, la diferencia del tratamiento entre 400 mg de lumacaftor/250 mg de ivacaftor cada 12 horas y placebo en el cambio absoluto medio (IC del 95 %) en el ppVEF1 desde el valor basal en los ensayos 1 y 2 agrupados fue de 3,39 puntos porcentuales (P = 0,0382) en los pacientes con un ppVEF1 <40 y de 2,47 puntos porcentuales (P <0,0001) en los pacientes con un ppVEF1 ≥40.

 

Tabla 5. Resumen de las variables principal y secundarias clave en el ensayo 1 y en el ensayo 2*

 

 

 

 

Ensayo 1

Ensayo 2

Agrupados (ensayo 1 y

 

 

 

 

 

 

ensayo 2)

 

 

 

LUM 400 mg cada

 

LUM 400 mg cada

 

LUM 400 mg cada

 

 

Placebo

12 horas/ IVA

Placebo

12 horas/IVA

Placebo

12 horas/IVA

 

 

250 mg cada

250 mg cada

250 mg cada

 

 

(n = 184)

(n = 187)

(n = 371)

 

 

12 horas

12 horas

12 horas

 

 

 

 

 

 

 

 

(n = 182)

 

(n = 187)

 

(n = 369)

Cambio absoluto en ppVEF1 en la semana 24 (puntos porcentuales)

Diferencia del

 

2,41

 

2,65

 

2,55

tratamiento

(P = 0,0003)

(P = 0,0011)

(P <0,0001)

 

 

 

 

 

 

 

Cambio

–0,73

1,68

–0,02

2,63

–0,39

2,16

intragrupal

(P = 0,2168)

(P = 0,0051)

(P = 0,9730)

(P <0,0001)

(P <0,3494)

(P <0,0001)

Cambio relativo en ppVEF1 en la semana 24 (%)

Diferencia del

4,15

4,69

4,4

tratamiento

(P = 0,0028)

(P = 0,0009)

(P <0,0001)

 

 

 

 

 

 

 

Cambio

–0,85

3,3

0,16

4,85

–0,34

4,1

intragrupal

(P = 0,3934)

(P = 0,0011)

(P = 0,8793)

(P <0,0001)

(P = 0,6375)

(P <0,0001)

Cambio absoluto en el IMC en la semana 24 (kg/m2)

Diferencia del

0,13

0,36

0,24

tratamiento

(P = 0,1938)

(P <0,0001)

(P = 0,0004)

 

 

 

 

 

 

 

Cambio

0,19

0,32

0,07

0,43

0,13

0,37

intragrupal

(P = 0,0065)

(P <0,0001)

(P = 0,2892)

(P <0,0001)

(P = 0,0066)

(P <0,0001)

Cambio absoluto en la puntuación en el dominio respiratorio de CFQ-R en la semana 24 (puntos)

Diferencia del

1,5

2,9

2,2

tratamiento

(P = 0,3569)

(P = 0,0736)

(P = 0,0512)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cambio

1,1

2,6

2,8

5,7

1,9

4,1

intragrupal

(P = 0,3423)

(P = 0,0295)

(P = 0,0152)

(P <0,0001)

(P = 0,0213)

(P <0,0001)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Proporción de pacientes con cambio relativo ≥5 % en ppVEF1 en lasemana 24

%

25 %

32 %

26 %

41 %

26 %

37 %

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Riesgo relativo

1,43

1,90

1,66

(P = 0,1208)

(P = 0,0032)

(P = 0,0013)

 

 

 

 

 

 

 

 

N.º de

 

 

 

 

 

 

Número de Exacerbaciones pulmonares hasta la semana 24

acontecimientos

112 (1,07)

73 (0,71)

139 (1,18)

79 (0,67)

251 (1,14)

152 (0,70)

(índice por

 

 

 

 

 

 

48 semanas)

 

 

 

 

 

 

Cociente de tasas

0,66

0,57

0,61

 

 

(P = 0,0169)

 

(P = 0,0002)

 

(P <0,0001)

 

 

 

 

 

 

 

 

*En cada estudio, se realizó un procedimiento de pruebas jerárquicas dentro de cada grupo de tratamiento activo para las variables principal y secundarias frente al placebo; en cada paso, para alcanzar la significación estadística era necesario obtener un valor P ≤0,0250 y que todas las pruebas anteriores también cumplieran este nivel de significación.

Indica la significación estadística confirmada en el procedimiento de pruebas jerárquicas.

 

En la semana 24, la proporción de pacientes que seguían sin exacerbaciones pulmonares fue significativamente más alta en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor que con el placebo. En el análisis agrupado, el cociente de tasas de las exacerbaciones hasta la semana 24 en los sujetos tratados con lumacaftor/ivacaftor (400 mg de lumacaftor/250 mg de ivacaftor cada 12 horas; n = 369) fue de 0,61 (P <0,0001), lo que representa una reducción del 39 % en relación con el placebo. La tasa de acontecimientos al año, anualizado a 48 semanas, fue de 0,70 en el grupo de lumacaftor/ivacaftor y de 1,14 en el grupo de placebo. El tratamiento con lumacaftor/ivacaftor disminuyó significativamente el riesgo de exacerbaciones que requieren hospitalización frente al placebo en un 61 % (cociente de tasas = 0,39, P <0,0001; tasa de acontecimientos en 48 semanas de 0,17 con lumacaftor/ivacaftor y de 0,45 con el placebo) y redujo las exacerbaciones que requieren tratamiento con antibióticos intravenosos en un 56 % (cociente de tasas = 0,44, P <0,0001; tasa de acontecimientos en 48 semanas de 0,25 con lumacaftor/ivacaftor y de 0,58 con placebo). Estos resultados no se consideraron estadísticamente significativos dentro del marco de la jerarquía de las pruebas de los estudios individuales.

 

Estudio de extensión de seguridad y eficacia a largo plazo

El ensayo 3 fue un estudio de fase 3 de extensión, de grupos paralelos y multicéntrico en pacientes con FQ en el que participaron pacientes del ensayo 1 y del ensayo 2 de 12 años de edad o mayores. Este ensayo de extensión se diseñó para evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento a largo plazo con lumacaftor/ivacaftor. De los 1108 pacientes que recibieron algún tratamiento en el ensayo 1 o en el ensayo 2, 1029 (93 %) recibieron dosis del tratamiento activo (600 mg de lumacaftor una vez al día/250 mg de ivacaftor cada 12 horas o 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas) en el ensayo 3 durante un periodo adicional de hasta 96 semanas (es decir, hasta 120 semanas en total). El análisis principal de eficacia de este estudio de extensión incluyó datos hasta la semana 72 del ensayo 3 con un análisis de la sensibilidad que incluyó datos de hasta la semana 96 del ensayo 3.

 

Los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor en el ensayo 1 o en el ensayo 2 mostraron un efecto que se mantuvo con respecto al valor basal tras un periodo adicional de 96 semanas a lo largo del ensayo 3. Para los pacientes que pasaron del placebo al tratamiento activo, se observaron cambios similares a los observados en los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor en el ensayo 1 o en el ensayo 2 (ver Tabla 5). Los resultados del ensayo 3 se muestran en la Figura 1 y en la Tabla 6.

 

Figura 1. Cambio absoluto desde el valor basal en el porcentaje predicho de VEF1 en cada visita

 

Tabla 6. Efecto a largo plazo de lumacaftor/ivacaftor en el ensayo 3*

 

 

 

Paso de placebo a

 

 

 

 

 

400 mg de lumacaftor cada 12 horas/

400 mg de lumacaftor cada 12 horas/

 

250 mg de ivacaftor cada 12 horas

250 mg de ivacaftor cada 12 horas

 

 

(n = 176)**

 

 

(n = 369)

 

 

 

Mínimos

 

 

Mínimos

 

 

Media

cuadrados

 

Media

cuadrados

 

Basal y crit. de valoración

(DE)

(IC 95 %)

Valor P

(DE)

(IC 95 %)

Valor P

ppVEF1 basal

60,2 (14,7)

 

 

60,5 (14,1)

 

 

Cambio absoluto desde el valor basal en el ppVEF1 (puntos porcentuales)

 

 

 

 

 

(n = 134)

 

 

(n = 273)

 

Semana de extensión 72

 

1,5

0,0254

 

0,5

0,2806

 

(0,2, 2,9)

 

 

(-0,4, 1,5)

 

 

 

(n = 75)

 

 

(n = 147)

 

Semana de extensión 96

 

0,8

0,3495

 

0,5

0,4231

 

 

(-0,8, 2,3)

 

 

(-0,7, 1,6)

 

 

 

 

 

 

Cambio relativo desde el valor basal en el ppVEF1 (%)

 

 

(n = 273)

 

 

 

(n = 134)

 

 

 

Semana de extensión 72

 

2,6

0,0332

 

1,4

0,1074

 

 

(0,2, 5,0)

 

 

(-0,3, 3,2)

 

 

 

(n = 75)

 

 

(n = 147)

 

Semana de extensión 96

 

1,1

0,4415

 

1,2

0,2372

 

 

(-1,7, 3,9)

 

 

(-0,8, 3,3)

 

 

 

 

 

 

 

 

IMC basal (kg/m2)

20,9 (2,8)

 

 

21,5 (3,0)

 

 

Cambio absoluto desde el valor basal en el IMC (kg/m2)

 

 

 

 

 

 

(n = 145)

 

 

(n = 289)

 

Semana de extensión 72

 

0,62

<0,0001

 

0,69

<0,0001

 

 

(0,45, 0,79)

 

 

(0,56, 0,81)

 

 

 

(n = 80)

 

 

(n = 155)

 

Semana de extensión 96

 

0,76

<0,0001

 

0,96

<0,0001

 

 

(0,56, 0,97)

 

 

(0,81, 1,11)

 

 

 

 

 

 

 

 

Puntuación basal en el

70,4 (18,5)

 

 

68,3 (18,0)

 

 

dominio respiratorio del

 

 

 

 

 

 

cuestionario CFQ-R

 

 

 

 

 

 

(puntos)

 

 

 

 

 

 

Cambio absoluto en la puntuación en el dominio respiratorio del cuestionario CFQ-R (puntos)

 

 

 

(n = 135)

 

 

(n = 269)

 

Semana de extensión 72

 

3,3

0,0124

 

5,7

<0,0001

 

 

(0,7, 5,9)

 

 

(3,8, 7,5)

 

 

 

(n = 81)

 

 

(n = 165)

 

Semana de extensión 96

 

0,5

0,7665

 

3,5

0,0018

 

 

(-2,7, 3,6)

 

 

(1,3, 5,8)

 

 

 

 

 

 

 

 

Número de exacerbaciones pulmonares (acontecimientos)** † ***

 

 

 

Número de acontecimientos

 

0,69

 

 

0,65

 

por años-paciente (IC del

 

(0,56, 0,85)

 

 

(0,56, 0,75)

 

95 %) (tasa a 48 semanas)

 

 

 

 

 

 

Número de acontecimientos

 

0,30

 

 

0,24

 

que precisaron

 

(0,22, 0,40)

 

 

(0,19, 0,29)

 

hospitalización por

 

 

 

 

 

 

años-paciente (IC del 95 %)

 

 

 

 

 

 

(tasa a 48 semanas)

 

 

 

 

 

 

Número de acontecimientos

 

0,37

 

 

0,32

 

que precisaron antibióticos

 

(0,29, 0,49)

 

 

(0,26, 0,38)

 

IV por años-paciente (IC del

 

 

 

 

 

 

95 %) (tasa a 48 semanas)

 

 

 

 

 

 

 

*Un 82 % en total (421 de 516 pacientes elegibles) completó 72 semanas de este estudio; un 42 % completó 96 semanas. La mayoría de los pacientes abandonaron el estudio por motivos ajenos a la seguridad.

**En los pacientes que pasaron de los ensayos 1 y 2 (del grupo de placebo al grupo de lumacaftor/ivacaftor), la exposición total fue de hasta 96 semanas. La presentación del grupo de dosis de 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas es coherente con la posología recomendada.

*** La tasa de acontecimientos por año-paciente se anualizó a 48 semanas.

  • En los pacientes que pasaron de los ensayos 1 y 2 (del grupo de lumacaftor/ivacaftor al grupo de lumacaftor/ivacaftor), la exposición total fue de hasta 120 semanas. La presentación del grupo de dosis de 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas es coherente con la posología recomendada.

El valor basal para el grupo de placebo que pasó al grupo de 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas fue el valor basal del ensayo 3. El valor basal para el grupo de 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas fue el valor basal de los ensayos 1 y 2.

 

Ensayo en pacientes con FQ heterocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR

El ensayo 4 fue un ensayo de fase 2 multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo en 125 pacientes con FQ de 18 años de edad o mayores con un ppVEF1 de 40 a 90, inclusive, y con la mutación F508del en un alelo más el segundo alelo con una mutación previsible de originar una falta de producción de CFTR o con una proteína CFTR que no responde a ivacaftor in vitro.

 

Los pacientes recibieron lumacaftor/ivacaftor (n = 62) o placebo (n = 63) además de sus tratamientos prescritos para la FQ. La variable principal fue la mejoría en la función pulmonar determinada mediante el cambio absoluto medio desde el valor basal en el día 56 en el ppVEF1. El tratamiento con lumacaftor/ivacaftor no produjo ninguna mejoría significativa en el ppVEF1 en relación con el placebo en los pacientes con FQ heterocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR (diferencia de tratamiento 0,60 [P = 0,5978]) y no produjo ninguna mejoría significativa en el IMC o en el peso (ver sección 4.4).

 

Ensayos en pacientes con FQ de 6 a 11 años de edad homocigóticos para la mutación F508del en el gen CFTR

El ensayo 7 fue un estudio clínico de fase 3, controlado con placebo y de 24 semanas de duración en 204 pacientes con FQ de 6 a 11 años de edad (edad media de 8,8 años). En el ensayo 7 se evaluó a sujetos con un índice de aclaramiento pulmonar (LCI2,5) ≥7,5 en la visita de selección inicial (LCI2,5 medio de 10,28 al inicio [intervalo: 6,55 a 16,38]) y un ppVEF1 ≥70 en la selección (ppVEF1 medio de 89,8 al inicio [intervalo: 48,6 a 119,6]). Los pacientes recibieron 200 mg de lumacaftor/250 mg de ivacaftor cada 12 horas (n = 103) o placebo (n = 101) además de sus tratamientos prescritos para la FQ. Se excluyeron los pacientes con resultados anómalos en 2 o más pruebas de la función hepática (ALAT, ASAT, FA, GGT ≥3 veces el LSN), o ALAT o ASAT >5 veces el LSN, o bilirrubina total >2 veces el LSN.

 

La variable principal de la eficacia fue el cambio absoluto en el LCI2,5 desde el valor basal hasta la semana 24. Las variables secundarias clave incluyeron el cambio absoluto medio desde el valor basal en el cloruro en el sudor en el día 15, la semana 4 y la semana 24 (ver efectos farmacodinámicos), el cambio absoluto desde el valor basal en el IMC en la semana 24 y el cambio absoluto desde el valor basal en el dominio respiratorio del cuestionario CFQ-R hasta la semana 24. Estos resultados se presentan a continuación en la Tabla 7:

 

Tabla 7: Resumen de las variables principal y secundarias clave en el ensayo 7

 

 

 

Placebo

(n = 101)

LUM 200 mg/IVA 250 mg cada 12 horas

(n = 103)

Variable principal             

Cambio absoluto en el índice de aclaramiento pulmonar (LCI2,5) desde el valor basal hasta la semana 24

Diferencia del

tratamiento

–1,09

(P <0,0001)

Cambio intragrupal

0,08

(P = 0,5390)

–1,01 (P <0,0001)

Variables secundarias clave*

Cambio absoluto en el IMC en la semana 24 (kg/m2)

Diferencia del

tratamiento

0,11

(P = 0,2522)

Cambio intragrupal

0,27

(P =0,0002)

0,38

(P <0,0001)

Cambio absoluto en el dominio respiratorio del cuestionario CFQ-R hasta la semana 24 (puntos)

Diferencia del

tratamiento

2,5

(P = 0,0628)

Cambio intragrupal

3,0

(P = 0,0035)

5,5

(P < 0,0001)

*El ensayo incluyó variables secundarias clave y otras variables secundarias.

 

Además se evaluó el porcentaje predicho del VEF1 como otra variable secundaria clínicamente significativa. En los pacientes tratados con lumacaftor/ivacaftor, la diferencia del tratamiento para el cambio absoluto en el ppVEF1 desde el valor basal hasta la semana 24 fue de 2,4 (P = 0,0182).

 

Los pacientes con FQ de 6 años de edad o mayores del ensayo 6 y el ensayo 7 fueron incluidos en un estudio de fase 3, de extensión y multicéntrico (ensayo 9). Este ensayo de extensión se diseñó para evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento a largo plazo de lumacaftor/ivacaftor. De los 262 pacientes que recibieron algún tratamiento en el ensayo 6 o el ensayo 7, 239 (91 %) recibieron dosis y tratamiento activo (los pacientes de 6 a <12 años de edad recibieron lumacaftor 200 mg cada 12 horas/ivacaftor 250 mg cada 12 horas; o los pacientes ≥12 años de edad recibieron lumacaftor 400 mg cada 12 horas/ivacaftor 250 mg cada 12 horas) en el estudio de extensión hasta un máximo de 96  semanas adicionales (es decir, hasta un total de 120 semanas) (ver sección 4.8). En la Tabla 8 se presentan los resultados de eficacia secundarios y la tasa de acontecimientos de exacerbación pulmonar por año -paciente.

 

 

Tabla 8: Efecto a largo plazo de lumacaftor/ivacaftor en el ensayo 9

 

 

Paso de placebo a

lumacaftor/ivacaftor
(P-L/I)
(n = 96)*

Lumacaftor/ivacaftor–
lumacaftor/ivacaftor
(L/I-L/I)
(n = 143)*

Basal y crit. de valoración

Media (DE)

Mínimos cuadrados (IC 95 %)

Media (DE)

Mínimos cuadrados (IC 95 %)

 

n = 101

 

n = 128

 

LCI2,5 basal**

10,26 (2,24)

 

10,24 (2,42)

 

Cambio absoluto desde el valor basal en el LCI2,5

 

Semana de extensión 96

 

(n = 69)
0,86

(1,33, 0,38)

 

 

(n = 88)

0,85

(1,25, 0,45)

 

 

n = 101

 

n = 161

 

IMC basal (kg/m2)

16,55 (1,96)

 

16,56 (1,77)

 

Cambio absoluto desde el valor basal en el IMC (kg/m2)

 

Semana de extensión 96

 

(n = 83)

2,04

(1,77, 2,31)

 

 

(n =130)

1,78

(1,56, 1,99)

 

 

n = 78

 

n = 135

 

Puntuación basal en el dominio respiratorio del cuestionario CFQR (puntos)

77,1
(15,5)

 

78,5
(14,3)

 

Cambio absoluto en la puntuación en el dominio respiratorio del cuestionario CFQR (puntos)

 

Semana de extensión 96

 

(n = 65)

6,6

(3,1, 10,0)

 

 

(n = 108)

7,4

(4,8, 10,0)

 

Número de exacerbaciones pulmonares (acontecimientos) (ensayo 7 FAS and ROS)

 

Número de acontecimientos por año-paciente (IC del 95 %)

 

 

n = 96

0,30

(0,21, 0,43)

 

 

n = 103

0,45

(0,33, 0,61)

 

*Sujetos tratados con placebo en el ensayo 7 (n = 96) y que pasaron a un tratamiento activo de LUM/IVA en el estudio de extensión (P-L/I). Sujetos tratados con LUM/IVA en cualquiera de los estudios padre (ensayo 6 [n = 49] o ensayo 7 [n = 94]) y que continuaron el tratamiento activo de LUM/IVA en la extensión (L/I-L/I).

‡Basal para ambos grupos (P-L/I y L/I-L/I) fue el valor basal del ensayo 6 y el ensayo 7 (estudio padre) y el n correspondiente se refiere al conjunto de análisis en el estudio padre.

**El subestudio LCI incluyó a 117 sujetos en el grupo L/I-L/I y 96 sujetos en el grupo P-L/I.

†FAS = conjunto de análisis completo (n = 103) incluye a los sujetos que recibieron L/I en el ensayo 7 y en el ensayo 9, evaluados a lo largo del periodo del estudio acumulativo para L/I; ROS = conjunto de análisis de la extensión (n = 96) incluye a los sujetos que recibieron placebo en el ensayo 7 y L/I en el ensayo 9, evaluados a lo largo del periodo de estudio actual en el ensayo 9.

 

Población pediátrica

 

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Orkambi en uno o más grupos de la población pediátrica en fibrosis quística. (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2. Propiedades farmacocinéticas

 

La exposición (AUC) de lumacaftor es aproximadamente 2 veces mayor en los voluntarios adultos sanos que en los pacientes con FQ. La exposición de ivacaftor es similar entre los voluntarios adultos sanos y los pacientes con FQ. Tras la administración dos veces al día, las concentraciones plasmáticas de lumacaftor e ivacaftor en estado estacionario en los sujetos sanos se alcanzaron por lo general tras aproximadamente 7 días de tratamiento, con una proporción de acumulación de aproximadamente 1,9 para lumacaftor. La exposición en estado estacionario de ivacaftor es menor que la del día 1 debido al efecto inductor de lumacaftor en CYP3A (ver sección 4.5).

 

Después de la administración oral de 400 mg de lumacaftor cada 12 horas/250 mg de ivacaftor cada 12 horas en estado posprandial, la media (±DE) en estado estacionario para el AUC0-12h y la Cmáx fueron de 198 (64,8) µg*h/ml y de 25,0 (7,96) µg/ml para lumacaftor, respectivamente, y de 3,66 (2,25) µg*h/ml y de 0,602 (0,304) µg/ml para ivacaftor, respectivamente. Después de la administración oral de 150 mg de ivacaftor en monoterapia cada 12 horas en estado posprandial, las medias (±DE) en estado estacionario para el AUC0-12h y la Cmáx fueron de 9,08 (3,20) µg*h/ml y de 1,12 (0,319) µg/ml, respectivamente.

 

Absorción

 

Después de la administración oral de dosis múltiples de lumacaftor, la exposición de lumacaftor aumentó por lo general de forma proporcional a la dosis en el intervalo de 50 mg a 1000 mg cada 24 horas. La exposición de lumacaftor aumentó aproximadamente 2,0 veces cuando se administró con alimentos con contenido graso respecto de las condiciones de ayuno. La mediana (rango) del tmáx de lumacaftor es aproximadamente de 4,0 horas (2,0; 9,0) en estado posprandial.

 

Después de la administración oral de dosis múltiples de ivacaftor en combinación con lumacaftor, la exposición de ivacaftor aumentó por lo general con la dosis de 150 mg cada 12 horas a 250 mg cada 12 horas. La exposición de ivacaftor cuando se administró en combinación con lumacaftor aumentó aproximadamente 3 veces cuando se administró con alimentos con contenido graso en voluntarios sanos. Por lo tanto, lumacaftor/ivacaftor se debe administrar con alimentos que contengan grasa. La mediana (rango) del tmáx de ivacaftor es aproximadamente de 4,0 horas (2,0; 6,0) en estado posprandial.

 

Distribución

 

Aproximadamente el 99 % de lumacaftor se fija a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina. Después de la administración oral de 400 mg cada 12 horas en pacientes con FQ en estado posprandial, se calculó que los volúmenes de distribución aparentes típicos para los compartimentos central y periférico (coeficiente de variación en porcentaje [CV]) eran de 23,5 l (48,7 %) y de 33,3 l (30,5 %), respectivamente.

 

Aproximadamente el 99 % de ivacaftor se fija a las proteínas plasmáticas, principalmente a la alfa-1 glicoproteína ácida y a la albúmina. Después de la administración oral de 250 mg de ivacaftor cada 12 horas en combinación con lumacaftor, se calculó que los volúmenes de distribución aparentes típicos para los compartimentos central y periférico (CV) eran de 95,0 l (53,9 %) y de 201 l (26,6 %), respectivamente.

 

Los estudios in vitro indican que lumacaftor es un sustrato de la Proteína Resistente al Cáncer de Mama (BCRP, por sus siglas en inglés).

 

Biotransformación

 

Lumacaftor no se metaboliza extensamente en los seres humanos, excretándose la mayor parte de lumacaftor sin alterar en las heces. Los datos in vitro e in vivo indican que lumacaftor se metaboliza principalmente por las vías de oxidación y glucuronidación.

 

Ivacaftor se metaboliza extensamente en los seres humanos. Los datos in vitro e in vivo indican que ivacaftor se metaboliza principalmente por CYP3A. El M1 y el M6 son los dos metabolitos principales de ivacaftor en los seres humanos. El M1 tiene aproximadamente una sexta parte de la potencia de ivacaftor y se considera farmacológicamente activo. El M6 tiene menos que una cincuentava parte de la potencia de ivacaftor y no se considera farmacológicamente activo.

 

Eliminación

 

Tras la administración oral de lumacaftor, la mayor parte de lumacaftor (51 %) se elimina en las heces sin alterar. La excreción urinaria de lumacaftor como compuesto sin alterar fue insignificante. La semivida terminal aparente es aproximadamente de 26 horas. Se calculó que el aclaramiento aparente típico, CL/F (CV), de lumacaftor era de 2,38 l/h (29,4 %) en los pacientes con FQ.

 

Tras la administración oral de ivacaftor en monoterapia, la mayor parte de ivacaftor (87,8 %) se elimina en las heces después de la conversión metabólica. La excreción urinaria de ivacaftor como fármaco sin alterar fue insignificante. En los sujetos sanos, la semivida de ivacaftor cuando se administra con lumacaftor es aproximadamente de 9 horas. Se calculó que el CL/F (CV) típico de ivacaftor administrado en combinación con lumacaftor era de 25,1 l/h (40,5 %) en los pacientes con FQ.

 

Poblaciones especiales

 

Insuficiencia hepática

 

Tras dosis múltiples de lumacaftor/ivacaftor durante 10 días, los sujetos con insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh Clase B, puntuación 7 a 9) presentaron mayores exposiciones (el AUC0 12h en aproximadamente el 50 % y la Cmáx en aproximadamente el 30 %) en comparación con los sujetos sanos pareados según los datos demográficos. No se ha estudiado el impacto de la insuficiencia hepática leve (Child-Pugh Clase A, puntuación 5 a 6) en la farmacocinética de lumacaftor administrado en combinación con ivacaftor, pero se espera que el aumento en la exposición no llegue al 50 %.

 

No se han realizado estudios en pacientes con insuficiencia hepática grave (Child-Pugh Clase C, puntuación 10 a 15), pero se espera que la exposición sea mayor que en los pacientes con insuficiencia hepática moderada (ver las secciones 4.2, 4.4 y 4.8).

 

Insuficiencia renal

 

No se han realizado estudios farmacocinéticos con lumacaftor/ivacaftor en pacientes con insuficiencia renal. En un estudio farmacocinético de lumacaftor en monoterapia realizado en seres humanos, se observó una eliminación mínima de lumacaftor y de sus metabolitos en orina (solo el 8,6 % de la radiactividad total se recuperó en la orina con el 0,18 % como compuesto original sin alterar). En un estudio farmacocinético de ivacaftor en monoterapia realizado en seres humanos, se observó una eliminación mínima de ivacaftor y de sus metabolitos en orina (solo el 6,6 % de la radiactividad total se recuperó en la orina). El análisis de la farmacocinética poblacional del aclaramiento frente al aclaramiento de la creatinina no muestra ninguna tendencia en los sujetos con insuficiencia renal leve o moderada (ver sección 4.2).

 

Pacientes de edad avanzada

 

No se ha evaluado la seguridad y eficacia de lumacaftor/ivacaftor en pacientes de 65 años de edad o mayores.

 

Sexo

 

Se evaluó el efecto del sexo en la farmacocinética de lumacaftor utilizando el análisis de la farmacocinética poblacional de los datos procedentes de los estudios clínicos de lumacaftor administrado en combinación con ivacaftor. Los resultados no indican diferencias clínicamente relevantes en los parámetros farmacocinéticos de lumacaftor o ivacaftor entre hombres y mujeres. No es necesario ajustar la dosis en función del sexo.

 

Población pediátrica

 

Las exposiciones son similares entre la población adulta y la población pediátrica según los análisis (farmacocinéticos) poblacionales como se muestra en la Tabla 9:

 

 

Tabla 9: Exposición media (DE) de lumacaftor e ivacaftor por grupo de edad

 

 

 

AUCee (DE)

AUCee (DE)

Grupo de edad

Dosis

media de

media de

lumacaftor

ivacaftor

 

 

 

 

(μg/ml*h)

(μg/ml*h)

Pacientes de 6 a 11 años

lumacaftor 200 mg/ivacaftor

203 (57,4)

5,26 (3,08)

 

250 mg cada 12 horas

 

 

 

 

 

 

Pacientes de 12 a menos

lumacaftor 400 mg/ivacaftor

241 (61,4)

3,90 (1,56)

de 18 años

250 mg cada 12 horas

 

 

 

 

 

 

 

5.3. Datos preclínicos sobre seguridad

 

Lumacaftor

 

Los datos de los estudios preclínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción y el desarrollo. No se han realizado estudios específicos para evaluar el potencial fototóxico de lumacaftor; sin embargo, la evaluación de los datos preclínicos y clínicos disponibles indica que no hay ningún riesgo fototóxico.

 

Ivacaftor

 

Únicamente se observaron reacciones en los estudios de dosis repetidas a exposiciones consideradas superiores (>25 veces, >45 veces y >35 veces en ratones, ratas y perros, respectivamente) a la máxima humana de ivacaftor cuando se administró como Orkambi, lo que indica poca relevancia para su uso clínico. Los datos de los estudios preclínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de genotoxicidad y potencial carcinogénico.

 

Farmacología de seguridad

Ivacaftor produjo un efecto inhibidor dependiente de la concentración en las corrientes de cola de hERG (gen humano relacionado con el éter-a-go-go), con una CI15 de 5,5 µM, en comparación con la Cmáx (1,5 µM) de ivacaftor a la dosis terapéutica de lumacaftor/ivacaftor. Sin embargo, no se observó una prolongación del intervalo QT inducida por ivacaftor en un estudio de telemetría en perros a dosis únicas de hasta 60 mg/kg, ni en las determinaciones del ECG de los estudios de dosis repetidas de hasta 1 año de duración al nivel de dosis de 60 mg/kg/día en perros (Cmáx después de 365 días = 36,2 a 47,6 μM). Ivacaftor produjo un aumento relacionado con la dosis, aunque transitorio, en los parámetros de la presión sanguínea en perros con dosis orales únicas de hasta 60 mg/kg (ver sección 5.1).

 

Embarazo y fertilidad

Ivacaftor no resultó teratogénico cuando se administró por vía oral a ratas y conejas preñadas durante la fase de organogénesis del desarrollo fetal a dosis que dieron lugar a exposiciones de aproximadamente 7 veces (exposiciones de ivacaftor y metabolitos) y 46 veces la exposición de ivacaftor en seres humanos con la dosis terapéutica de lumacaftor/ivacaftor, respectivamente. A dosis maternalmente tóxicas en ratas, ivacaftor produjo una disminución en el peso corporal de los fetos; un aumento en la incidencia de variaciones en las costillas cervicales, costillas hipoplásicas y costillas onduladas; e irregularidades en el esternón, entre ellas, fusiones. Se desconoce la relevancia de estos hallazgos para los seres humanos.

 

Ivacaftor afectó negativamente a los índices de fertilidad y de rendimiento reproductor en las ratas macho y hembra con 200 mg/kg/día (con exposiciones de aproximadamente 11 y 7 veces, respectivamente, las obtenidas con la dosis máxima recomendada en seres humanos del componente de ivacaftor de Orkambi, en función de los AUC sumados de ivacaftor y de sus metabolitos extrapolados de las exposiciones del día 90 con 150 mg/kg/día en el estudio de toxicidad con dosis repetidas durante 6 meses y de las exposiciones del día 17 de gestación en el estudio piloto de desarrollo embriofetal en esta especie) cuando las hembras recibieron las dosis antes y al principio de la gestación. No se observaron efectos en los índices de fertilidad y de rendimiento reproductor en los machos y las hembras con ≤100 mg/kg/día (con exposiciones de aproximadamente 8 y 5 veces, respectivamente, las obtenidas con la dosis máxima recomendada en seres humanos del componente de ivacaftor de Orkambi, en función de los AUC sumados de ivacaftor y de sus metabolitos extrapolados de las exposiciones del día 90 con 100 mg/kg/día en el estudio de toxicidad con dosis repetidas durante 6 meses y de las exposiciones del día 17 de gestación en el estudio de desarrollo embriofetal en esta especie). Se ha observado transferencia placentaria de ivacaftor en ratas y conejas preñadas.

 

Desarrollo perinatal y posnatal

Ivacaftor no produjo defectos en el desarrollo de las crías de las ratas preñadas que recibieron dosis orales de 100 mg/kg/día desde la gestación hasta el parto y el destete (con exposiciones de aproximadamente 4 veces las obtenidas con la dosis máxima recomendada en seres humanos del componente ivacaftor de Orkambi, en función de los AUC sumados de ivacaftor y de sus metabolitos). Las dosis por encima de 100 mg/kg/día produjeron índices de supervivencia y lactancia equivalentes al 92 % y 98 % de los valores de control, respectivamente, así como disminuciones en los pesos corporales de las crías.

 

Animales jóvenes

Se observaron cataratas en las ratas jóvenes tratadas con ivacaftor a 0,32 veces la dosis máxima recomendada en seres humanos según la exposición sistémica de ivacaftor y sus metabolitos cuando se administra junto con lumacaftor como Orkambi. No se observaron cataratas en los fetos de las hembras tratadas durante la fase de organogénesis del desarrollo fetal, en las crías expuestas en cierta medida a través de la ingesta de la leche materna antes del destete o en los estudios de toxicidad con dosis repetidas con ivacaftor. Se desconoce la posible relevancia de estos hallazgos para los seres humanos.

 

Lumacaftor e ivacaftor

 

Los estudios de toxicidad con dosis repetidas de la administración conjunta de lumacaftor e ivacaftor no revelaron riesgos especiales para los seres humanos en términos de posibles toxicidades aditivas y/o sinérgicas.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

 

6.1. Lista de excipientes

Núcleo del comprimido

 

Celulosa, microcristalina

Croscarmelosa sódica

Succinato acetato de hipromelosa

Povidona (K30)

Lauril sulfato sódico

Estearato de magnesio

 

Cubierta del comprimido

 

Alcohol de polivinilo

Dióxido de titanio (E171)

Macrogol (3350)

Talco

Carmín (E120)

Laca de aluminio FCF azul brillante (E133)

Laca de aluminio índigo carmín (E132)

 

Tinta de impresión

 

Shellac

Óxido de hierro negro (E172)

Propilenglicol

Solución de amonio, concentrada

6.2. Incompatibilidades

No procede.

6.3. Periodo de validez

 

Orkambi 100 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

3 años

 

Orkambi 200 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

4 años

6.4. Precauciones especiales de conservación

No requiere condiciones especiales de conservación.

6.5. Naturaleza y contenido del envase

Blíster de policlorotrifluoroetileno (PCTFE)/cloruro de polivinilo (PVC) con una lámina de aluminio revestida de papel.

 

Orkambi 100 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Envase de 112 comprimidos recubiertos con película (4 envases de 28)

 

Orkambi 200 mg/125 mg comprimidos recubiertos con película

 

Envase de 28 comprimidos recubiertos con película.

Envase múltiple de 112 comprimidos recubiertos con película (4 envases de 28).

 

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

 

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

 

Vertex Pharmaceuticals (Ireland) Limited

28-32 Pembroke Street Upper

Dublin 2, D02 EK84

Irlanda

8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

 

EU/1/15/1059/001

EU/1/15/1059/003

 

EU/1/15/1059/005

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

 

Fecha de la primera autorización: 19/noviembre/2015

Fecha de la última renovación: 18/noviembre/2020

 

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

 

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

 

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