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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Gemcitabina Accord 200 mg polvo para solución para perfusión EFG
Gemcitabina Accord 1000 mg polvo para solución para perfusión EFG
Gemcitabina Accord 2000 mg polvo para solución para perfusión
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Gemcitabina Accord 200 mg: un vial contiene hidrocloruro de gemcitabina equivalentes a 200 mg de gemcitabina.
Gemcitabina Accord 1000 mg: un vial contiene hidrocloruro de gemcitabina equivalente a 1000 mg de gemcitabina.
Gemcitabina Accord 2000 mg: un vial contiene hidrocloruro de gemcitabina equivalente a 2000 mg de gemcitabina.
Después de la reconstitución, la solución contiene 38 mg/ml de gemcitabina.
Excipientes:
Cada vial de 200 mg contiene 3,5 mg (< 1 mmol) de sodio.
Cada vial de 1000 mg contiene 17,5 mg (< 1 mmol) de sodio.
Cada vial de 2000 mg contiene 35 mg (1,52 mmol) de sodio.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Polvo para solución para perfusión.
Gemcitabina Accord se presenta como un polvo apelmazado de color blanco o blancuzco.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1. Indicaciones terapéuticas
Gemcitabina está indicada en el tratamiento de cáncer de vejiga localmente avanzado o metastático, en combinación con cisplatino.
Gemcitabina está indicada en el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma localmente avanzado o metastático del páncreas.
Gemcitabina, en combinación con cisplatino, está indicada como tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastático. Se puede considerar monoterapia con Gemcitabina en pacientes mayores o en aquéllos con un “performance status” de 2.
Gemcitabina, en combinación con carboplatino, está indicada en el tratamiento de pacientes con carcinoma epitelial de ovario localmente avanzado o metastático con enfermedad recurrente, después de un intervalo libre de recidivas de al menos 6 meses después de un tratamiento de primera línea basado en un platino.
Gemcitabina, en combinación con paclitaxel, está indicada en el tratamiento de cáncer de mama metastático o localmente avanzado, no resecable, siempre que estos pacientes hayan recurrido tras un tratamiento quimioterapéutico previo adyuvante o neoadyuvante. El tratamiento quimioterapéutico previo deberá haber contenido una antraciclina a no ser que ésta estuviera clínicamente contraindicada.
4.2. Posología y forma de administración
Gemcitabina sólo podrá ser prescrita por un especialista con experiencia en terapia antineoplásica.
Posología Recomendada:
Cáncer de vejiga
Administración en combinación
Se recomienda una dosis de gemcitabina de 1.000 mg/m², administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos. Dicha dosis deberá ser administrada los días primero, octavo y decimoquinto (1, 8 y 15) de cada ciclo de 28 días en combinación con cisplatino. La dosis recomendada de cisplatino es de 70 mg/m² administrada el día primero, a continuación de la gemcitabina, o el día segundo de cada ciclo de 28 días. Este ciclo se repetirá cada cuatro semanas. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Cáncer de páncreas
La dosis recomendada de gemcitabina es de 1.000 mg/m², administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos. Esta dosis se administrará semanalmente durante siete semanas seguidas de una semana de descanso. Los ciclos siguientes serán de administración semanal durante tres semanas consecutivas seguidas de una semana de descanso. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Cáncer de pulmón no microcítico
Administración en monoterapia
La dosis recomendada de gemcitabina es de 1.000 mg/m², administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos. Esta dosis se administrará semanalmente durante tres semanas, seguidas de una semana de descanso. Este ciclo se repetirá cada cuatro semanas. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Administración en combinación
Se recomienda una dosis de gemcitabina de 1.250 mg/m² de superficie corporal, administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos, los días primero y octavo (1 y 8) de cada ciclo de 21 días.
La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Se ha utilizado cisplatino en dosis entre 75-100 mg/m2 una vez cada 3 semanas.
Cáncer de mama:
Administración en combinación
Se recomienda la administración de gemcitabina en combinación con paclitaxel, administrando en primer lugar paclitaxel (175 mg/m2), el día 1 del ciclo, en perfusión intravenosa de aproximadamente 3 horas, seguido por gemcitabina (1.250 mg/m2), administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos, los días primero y octavo (días 1 y 8) de cada ciclo de 21 días.
La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente. Los pacientes deberán tener un recuento absoluto de granulocitos de al menos 1.500 x 106/l antes de iniciar un nuevo ciclo de gemcitabina en combinación con paclitaxel.
Cáncer de ovario
Administración en combinación
La dosis recomendada de gemcitabina, en combinación con carboplatino, es de 1.000 mg/m2 administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos los días primero y octavo (días 1 y 8) de cada ciclo de 21 días. Carboplatino se administrará después de gemcitabina el día primero (día 1) a una dosis tal que el Área Bajo la Curva (AUC) sea de 4,0 mg/ml·min. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se considerará según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Monitorización y modificación de la dosis en función de la toxicidad
Modificación de la dosis en función de la toxicidad no hematológica
Se deben realizar exámenes físicos periódicos así como chequeos de la función renal y hepática para detectar toxicidad no hematológica. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo puede considerarse según el grado de toxicidad experimentado por el paciente. En general, en caso de una toxicidad no hematológica grave (Grado 3 ó 4), excluyendo náuseas/vómitos, se debe suspender o reducir el tratamiento con gemcitabina según el criterio del médico a cargo del tratamiento. El tratamiento puede posponerse, según el criterio del médico, hasta que la toxicidad se haya resuelto.
Cuando se ajusta la dosis de cisplatino, carboplatino y paclitaxel en caso de terapia combinada, consulte la ficha técnica correspondiente.
Modificación de la dosis en función de la toxicidad hematológica
Inicio de un ciclo
Para todas las indicaciones, los pacientes deben someterse a un control hematológico antes de cada dosis para un hemograma completo con recuento diferencial y recuento de nivel de plaquetas y de granulocitos. Los pacientes deben tener un recuento total de granulocitos de al menos 1.500 (x 106/l) y un recuento de plaquetas de 100.000 (x 106/l) antes del inicio de cada ciclo.
Dentro de un ciclo
La modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo debe ajustarse a como se indica en a las siguientes tablas:
Modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo para el cáncer de vejiga, NSCLC y cáncer de páncreas, administrado en monoterapia o en combinación con cisplatino |
||
Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Recuento de trombocitos (x 106/l) |
Porcentaje de dosis media de gemcitabina (%) |
> 1.000 y |
> 100.000 |
100 |
500-1.000 o |
50.000-100.000 |
75 |
<500 o |
< 50.000 |
Sin dosis * |
*No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo antes de que el recuento total de granulocitos alcance al menos 500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance al menos 50.000 (x 106l).
Modificación de dosis de gemcitabina dentro de un ciclo para cáncer de mama, administrado en combinación con paclitaxel |
||
Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Número de trombocitos (x 106/l) |
Porcentaje de dosis media de gemcitabina (%) |
≥ 1.200 y |
>75.000 |
100 |
1.000- <1.200 o |
50.000-75.000 |
75 |
700- <1.000 y |
≥ 50.000 |
50 |
<700 o |
<50.000 |
Sin dosis* |
* No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo. El tratamiento empezará el día 1 del siguiente ciclo, una vez que el recuento total de granulocitos alcance al menos 1.500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance al menos 100.000 (x106/l).
Modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo para cáncer ovárico, administrado en combinación con carboplatino |
||
Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Número de trombocitos (x 106/l) |
Porcentaje de dosis estándar de gemcitabina (%) |
> 1.500 y |
≥ 100.000 |
100 |
1000-1.500 o |
75.000-100.000 |
50 |
<1000 o |
< 75.000 |
Sin dosis* |
* No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo. El tratamiento empezará el día 1 del siguiente ciclo, una vez que el recuento total de granulocitos alcance al menos 1.500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance 100.000 (x106/l).
Modificación de la dosis debida a la toxicidad hematológica en ciclos subsiguientes, para todas las indicaciones
La dosis de gemcitabina debe reducirse al 75% de la dosis original al inicio del ciclo, en el caso de las siguientes toxicidades hematológicas.
. Recuento total de granulocitos < 500 x 106/l durante más de 5 días
. Recuento total de granulocitos < 100 x 106/l durante más de 3 días
. Neutropenia febril
. Plaquetas < 25.000 x 106/l
. Retraso del ciclo de más de una semana debido a toxicidad
Forma de administración
Gemcitabina Accord se tolera bien durante la perfusión y puede administrarse en régimen ambulatorio. En el caso de producirse extravasación, generalmente se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y se debe comenzar de nuevo en otro vaso sanguíneo. Tras la administración se debe monitorizar cuidadosamente al paciente.
Para instrucciones sobre la reconstitución, ver sección 6.6
Poblaciones especiales
Pacientes con alteraciones hepáticas o renales
La gemcitabina se debe utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática ya que no se dispone de suficiente información procedente de ensayos clínicos que permitan recomendar claramente la dosis para estas poblaciones de pacientes (ver secciones 4.4 y 5.2)
Pacientes de edad avanzada (> 65 años)
Los pacientes mayores de 65 años han tolerado bien la gemcitabina. No hay evidencia que sugiera que sean necesarios ajustes de dosis en pacientes de edad avanzada, distintos a los recomendados para todos los pacientes (Ver sección 5.2).
Población pediátrica (< 18 años)
No se recomienda el uso de Gemcitabina en niños menores de 18 años debido a que no hay datos suficientes sobre su seguridad y eficacia.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de sus excipientes incluidos en la sección 6.1.
Lactancia (ver sección 4.6).
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Se ha demostrado un aumento de la toxicidad al prolongar el tiempo de perfusión y al aumentar la frecuencia de administración.
Se han notificado en asociación con el tratamiento con gemcitabina reacciones adversas cutáneas graves (RACG), como síndrome de Stevens-Johnson (SJS), necrólisis epidérmica tóxica (NET) y la pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA), que pueden poner en peligro la vida o ser mortales. Se debe advertir a los pacientes de los signos y síntomas y vigilar estrechamente las reacciones cutáneas. Si aparecen signos y síntomas sugestivos de estas reacciones, debe retirarse inmediatamente la gemcitabina.
Toxicidad hematológica
La gemcitabina tiene la capacidad de producir supresión de la función medular, manifestándose como leucopenia, trombocitopenia y anemia.
Se debe monitorizar a los pacientes que estén recibiendo gemcitabina, antes de que les sea administrada cada dosis, mediante recuentos de leucocitos, plaquetas y granulocitos. Cuando se detecte depresión medular inducida farmacológicamente se debe considerar la suspensión o modificación del tratamiento (ver sección 4.2). Sin embargo, la supresión medular tiene corta duración y no precisa comúnmente la reducción de la dosis y raramente su interrupción.
El recuento de sangre periférica puede continuar disminuyendo después de suspender la medicación. El tratamiento se debe iniciar con precaución en pacientes con función medular deprimida. Como con otros tratamientos citotóxicos, se debe considerar el riesgo de depresión medular acumulativa cuando se utiliza tratamiento de gemcitabina junto con otra quimioterapia.
Insuficiencia hepática y renal
La administración de gemcitabina a pacientes con metástasis hepática concurrente o con historial pre-existente de hepatitis, alcoholismo o cirrosis hepática puede producir una exacerbación de la insuficiencia hepática subyacente.
Se deben valorar periódicamente la función renal y hepática (incluyendo pruebas virológicas).
En pacientes con insuficiencia renal o hepática, gemcitabina deberá utilizarse con precaución ya que no hay información suficiente de los ensayos clínicos que permitan establecer recomendaciones posológicas claras para esta población de pacientes (Ver sección 4.2).
Radioterapia concomitante
Radioterapia concomitante (administrada conjuntamente o separada ≤ 7 días): Se ha notificado la existencia de toxicidad (ver sección 4.5 para detalles y recomendaciones de uso).
Vacunas vivas
No se recomienda en pacientes tratados con gemcitabina la administración de vacunas contra la fiebre amarilla y otras vacunas vivas atenuadas (ver sección 4.5).
Sistema cardiovascular
Debido al riesgo de trastornos cardíacos y/o vasculares con gemcitabina se debe tener una especial precaución con aquellos pacientes que presenten una historia clínica de acontecimientos cardiovasculares.
Síndrome de extravasación capilar
Se han notificado casos de síndrome de extravasación capilar en pacientes tratados con gemcitabina en monoterapia o en combinación con otros agentes quimioterapéuticos. Normalmente este síndrome es tratable si se reconoce con prontitud y se maneja adecuadamente, pero se han notificado casos mortales. El trastorno implica una hiperpermeabilidad capilar sistémica con extravasación de fluido y proteínas del espacio intravascular al intersticial. El cuadro clínico incluye edema generalizado, ganancia de peso, hipoalbuminemia, hipotensión grave, insuficiencia renal aguda y edema pulmonar. En caso de producirse un síndrome de extravasación capilar durante la terapia, se debe suspender el tratamiento con gemcitabina y adoptar medidas de soporte. El síndrome de extravasación capilar puede ocurrir en ciclos posteriores y en la bibliografía se ha asociado al síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR)
Se han reportado casos de síndrome de encefalopatía posterior reversible (SEPR) en pacientes tratados con gemcitabina en monoterapia o en combinación con otros agentes quimioterapéuticos. La mayoria de pacientes para los que se ha reportado SEPR sufren de hipertensión aguda y convulsiones, pero también podrían aparecer otros síntomas como dolor de cabeza, letargia, confusión y ceguera. El diagnóstico se confirma optimamente por imagen de resonancia magnética. El SEPR es típicamente reversible con las medidas de soporte adecuadas. Si durante el tratamiento se desarrolla el SEPR, la Gemcitabina debe interrumpirse permanentemente y se ben implementar medidas de soporte, incluyendo control de la presión artrial y terapia anticonvulsivante.
Sistema pulmonar
Se han notificado alteraciones pulmonares, las cuales a veces son graves, (tales como edema pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial o síndrome de distres respiratorio del adulto (SDRA)) en asociación con el tratamiento con gemcitabina. Si se produjeran, se debe considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento con gemcitabina. La aplicación inmediata de medidas terapéuticas de apoyo puede contribuir a mejorar la situación del paciente.
Sistema renal
Síndrome urémico-hemolítico
En raras ocasiones se han comunicado signos clínicos relacionados con el síndrome urémico-hemolítico (SHU) en pacientes tratados con gemcitabina (ver sección 4.8). El SHU es una enfermedad potencialmente mortal. Se debe suspender el tratamiento con gemcitabina en cuanto se observe la más mínima evidencia de anemia hemolítica microangiopática, como por ejemplo descensos repentinos de hemoglobina con trombocitopenia concomitante, elevación de la bilirrubina sérica, creatinina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo o LDH. Incluso después de suspender el tratamiento, la insuficiencia renal puede ser irreversible y precisar diálisis.
Fertilidad
En los estudios de fertilidad, gemcitabina causó hipospermatogénesis en ratones machos (ver sección 5.3). Por lo tanto, se aconseja a los hombres bajo tratamiento con gemcitabina que no sean padres durante el tratamiento y hasta 3 meses después de éste, así como buscar información adicional sobre la crioconservación del esperma antes del inicio del tratamiento debido a la posibilidad de infertilidad relacionada con gemcitabina.
Sodio
Gemcitabina Accord 200 mg polvo para solución para perfusión contiene 3,5 mg (< 1 mmol) de sodio por vial de 200 mg. Los pacientes con una dieta con control de sodio deben tenerlo en cuenta.
Gemcitabina Accord 1000 mg polvo para solución para perfusión contiene 17,5 mg (< 1 mmol) de sodio por vial de 1000 mg. Los pacientes con una dieta con control de sodio deben tenerlo en cuenta.
Gemcitabina Accord 2000 mg polvo para solución para perfusión contiene 35 mg (1,52 mmol) de sodio por vial de 2000 mg. Los pacientes con una dieta con control de sodio deben tenerlo en cuenta.
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
No se han realizado estudios específicos sobre interacciones (ver sección 5.2)
Radioterapia
Uso concomitante (simulataneamente o con un intervalo ≤ a 7 días) - La toxicidad relacionada con esta terapia "multimodal" depende de muchos factores, incluyendo la dosis de gemcitabina, frecuencia de administración de gemcitabina, dosis de radiación, técnica de planificación de radioterapia, el tejido a radiar y el volumen de irradiación teórico. Los estudios preclínicos y clínicos realizados han demostrado que gemcitabina tiene actividad radiosensibilizante. En un ensayo en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico en el que se administró una dosis de gemcitabina de 1.000 mg/m² de forma concomitante con radioterapia torácica, durante seis semanas consecutivas, se observó toxicidad significativa en forma de mucositis grave y con amenaza potencial para la vida, incluido esofagitis y neumonitis, particularmente en aquellos pacientes que recibieron radioterapia sobre grandes volúmenes (volumen mediano de irradiación: 4.795 cm3). Estudios realizados con posterioridad sugieren que es posible administrar de forma concurrente radioterapia y dosis bajas de gemcitabina con una toxicidad aceptable. Así, en un estudio en fase II en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, a los que se administró una dosis de radioterapia torácica de 66 Gy con gemcitabina (600 mg/m2, 4 dosis) y cisplatino (80 mg/m2, 2 dosis) durante 6 semanas. Aun no se ha determinado en todos los tipos de tumores el régimen óptimo de administración segura de gemcitabina con dosis terapéuticas de radioterapia.
Administración secuencial: (No concurrente con un intervalo ≥ a 7 días)- El análisis de los datos indica que la toxicidad debida a irradiación no aumenta con la administración de gemcitabina al menos una semana antes o después de la radioterapia, exceptuando la toxicidad cutánea tardía. Los datos sugieren que gemcitabina puede administrarse cuando se haya resuelto la toxicidad aguda de la radioterapia o al menos una semana después de la administración de la misma.
Se ha notificado toxicidad por radiación en los tejidos irradiados (por ejemplo esofagitis, colitis y neumonitis) en asociación con gemcitabina, ya sea administrada simultánea o secuencialmente.
Otros
No se recomiendan las vacunas contra la fiebre amarilla y vacunas vivas atenuadas debido al riesgo de enfermedad sistémica, potencialmente mortal, particularmente en pacientes inmunodeprimidos.
4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia
Mujeres en edad fértil / anticoncepción en hombres y mujeres
Debido al potencial genotóxico de gemcitabina (ver sección 5.3), las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con gemcitabina y durante los 6 meses siguientes a la interrupción del mismo.
Se debe aconsejar a los hombres que utilicen métodos anticonceptivos eficaces y que no tengan hijos durante el tratamiento con gemcitabina y en los 3 meses siguientes a la interrupción del mismo.
Embarazo
No se dispone de datos suficientes del uso de gemcitabina durante el embarazo. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). En base a los estudios realizados en animales y a su mecanismo de acción, la gemcitabina no se debe usar durante el embarazo a menos que sea claramente necesario. Se debe aconsejar a las mujeres que eviten quedarse embarazadas durante la terapia con gemcitabina y que avisen inmediatamente a su médico en caso de embarazo.
Lactancia
Se desconoce si la gemcitabina pasa a la leche materna y no se pueden excluir los efectos adversos en el lactante. Se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento con gemcitabina.
Fertilidad
En estudios de fertilidad con gemcitabina se produjo hipoespermatogénesis en ratones macho (ver sección 5.3). Por lo tanto, se advierte a los varones tratados con gemcitabina, que no tengan un hijo durante y 3 meses después de finalizado el tratamiento y que busquen información adicional sobre la crioconservación de esperma antes de comenzar el tratamiento, debido a la posibilidad de producirse infertilidad ocasionada por la terapia con gemcitabina.
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo se han descrito casos de somnolencia de leve a moderada con el uso de gemcitabina, especialmente si se combina con el consumo de alcohol. Los pacientes deben evitar conducir o manejar máquinas hasta que se observe que no sufren somnolencia.
4.8. Reacciones adversas
La dosis, el tiempo de perfusión y los intervalos entre las dosis afectan a la frecuencia y severidad de las reacciones adversas (ver sección 4.4). Las reacciones adversas que provocan una limitación en la dosis son las reducciones en los recuentos de plaquetas, leucocitos y granulocitos (ver sección 4.2).
Reacciones adversas
Datos procedentes de ensayos clínicos
Las frecuencias se definen del siguiente modo: muy frecuentes (≥? 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥? 1/1.000 a < 1/100), raras (≥? 1/10,000 a < 1/1000), muy raras (<? 1/10.000) y frecuencia desconocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
La siguiente tabla de efectos indeseables y frecuencias se basa en datos procedentes de ensayos clínicos. Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
Trastornos de la sangre y el sistema linfático |
Muy frecuentes
La mielosupresión es normalmente leve a moderada y afecta principalmente al recuento de granulocitos (ver sección 4.2 y 4.4)
Frecuentes
Muy raras
|
Trastornos del sistema inmunológico |
Muy raras
|
Infecciones e infestaciones |
Frecuentes
Frecuencia desconocida
|
Trastornos del metabolismo y de la nutrición |
Frecuentes
|
Trastornos del sistema nervioso |
Frecuentes
Poco frecuentes
Muy raras
|
Trastornos cardiacos |
Poco frecuentes • Arritmia, predominantemente de naturaleza supraventricular • Insuficiencia cardiaca Raras
|
Trastornos vasculares |
Raras
Muy raras
|
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Muy frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Raras
|
Trastornos gastrointestinales |
Muy frecuentes
Frecuentes • Diarrea • Estomatitis y llagas en la boca • Estreñimiento Muy raras
|
Trastornos hepatobiliares |
Muy frecuentes
Frecuentes
Poco frecuentes
Raras
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo |
Muy frecuentes
Frecuentes
Raras
Muy raras
Frecuencia no conocida
|
Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo |
Frecuentes
|
Trastornos renales y urinarios |
Muy frecuentes
Poco frecuentes
|
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración |
Muy frecuentes
Frecuentes
Raras
|
Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos. |
|
Experiencia post comercialización (notificación espontánea) frecuencia desconocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles)
Trastornos del sistema nervioso
Accidente cerebrovascular
Trastornos cardiacos
Arritmias, predominantemente de naturaleza supraventricular
Insuficiencia cardiaca
Trastornos Vasculares
Signos clínicos de vasculitis periférica y gangrena.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos
Edema pulmonar
Síndrome de distress respiratorio del adulto (ver sección 4.4)
Trastornos gastrointestinales
Colitis isquémica
Trastornos hepatobiliares
Hepatoxicidad grave, incluyendo fallo hepático y muerte
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Reacciones cutáneas graves, incluyendo descamación y ampollas en la piel, Síndrome de Lyell, Síndrome de Steven-Johnson
Trastornos renales y urinarios
Fallo renal (ver sección 4.4)
Síndrome urémico-hemolítico (ver sección 4.4)
Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos
Toxicidad cutánea tardía
Administración en combinación en cáncer de mama
La frecuencia de toxicidades hematológicas de grado 3 y 4, especialmente neutropenia, aumenta cuando se usa gemcitabina en combinación con paclitaxel. Sin embargo, el aumento de las reacciones adversas no se asocia con aumento de la incidencia de infecciones o acontecimientos hemorrágicos. La fatiga y neutropenia febril ocurren más frecuentemente cuando se usa gemcitabina en combinación con paclitaxel. La fatiga que no se asocia con anemia, se resuelve normalmente después del primer ciclo.
Reacciones adversas de grado 3 y 4 Paclitaxel versus gemcitabina más paclitaxel |
||||
|
Número (%) de pacientes |
|||
Paclitaxel |
Gemcitabina más Paclitaxel (N=262) |
|||
Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 |
|
Laboratorio |
|
|
|
|
Anemia |
5 (1,9) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
3 (1,1) |
Trombocitopenia |
0 |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
Neutropenia |
11 (4,2) |
17 (6,6)* |
82 (31,3) |
45 (17,2)* |
No Laboratorio |
|
|
|
|
Neutropenia febril |
3 (1,2) |
0 |
12 (4,6) |
1(0,4) |
Fatiga |
3 (1,2) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
2 (0,8) |
Diarrea |
5 (1,9) |
0 |
8 (3,1) |
0 |
Neuropatía motora |
2(0,8) |
0 |
6(2,3) |
1(0,4) |
Neuropatía sensorial |
9(3,5) |
0 |
14(5,3) |
1(0,4) |
*Una neutropenia de Grado 4 de más de 7 días de duración se reportó en el 12,6 % de los pacientes incluidos en el brazo de la combinación gemcitabina-paclitaxel y en el 5,0 % de los pacientes incluidos en el brazo de paclitaxel.
Administración en combinación en cáncer de vejiga
Reacciones adversas de grado 3 y 4 MVAC versus gemcitabina más cisplatino
|
||||
|
Número (%) de pacientes |
|||
MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino) |
Gemcitabina más cisplatino (N=200) |
|||
Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 |
|
Laboratorio |
|
|
|
|
Anemia |
30(16) |
4(2) |
47(24) |
7(4) |
Trombocitopenia |
15(8) |
25(13) |
57(29) |
57(29) |
No Laboratorio |
|
|
|
|
Náusea y vómitos |
37(19) |
3(2) |
44(22) |
0(0) |
Diarrea |
15(8) |
1(1) |
6(3) |
0(0) |
Infección |
19(10) |
10(5) |
4(2) |
1(1) |
Estomatitis |
34(18) |
8(4) |
2(1) |
0(0) |
Administración en combinación en cáncer de ovario
Reacciones adversas de grado 3 y 4 Carboplatino versus Gemcitabina más carboplatino |
||||
|
Número (%) de pacientes |
|||
Carboplatino (N=174) |
Gemcitabina más o Carboplatino (N=175) |
|||
Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 |
|
Laboratorio |
|
|
|
|
Anemia |
10(5,7) |
4(2,3) |
39(22,3) |
9(5,1) |
Neutropenia |
19(10,9) |
2(1,1) |
73(41,7) |
50(28,6) |
Trombocitopenia |
18(10,3) |
2(1,1) |
53(30,3) |
8(4,6) |
Leucopenia |
11(6,3) |
1(0,6) |
84(48,0) |
9(5,1) |
No Laboratorio |
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Hemorragia |
0(0,0) |
0(0,0) |
3(1,8) |
(0,0) |
Neutropenia Febril |
0(0,0) |
0(0,0) |
2(1,1) |
(0,0) |
Infección sin neutropenia |
0(0) |
0(0,0) |
(0,0) |
1(0,6) |
También fue más frecuente la neuropatía sensorial en los pacientes tratados en el brazo de terapia combinada que en los pacientes tratados con carboplatino en monoterapia.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.
4.9. Sobredosis
No hay antídoto frente a la sobredosificación de gemcitabina. Se han administrado dosis únicas de hasta 5.700 mg/m2 por perfusión intravenosa durante más de 30 minutos cada dos semanas con toxicidad clínicamente aceptable. En el caso de sospecha de sobredosificación, el paciente debe ser monitorizado, se le debe efectuar recuentos sanguíneos adecuados y recibir el tratamiento de mantenimiento necesario según la sintomatología.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: análogos de pirimidina, código ATC: L01BC05.
Actividad citotóxica en cultivos celulares
Gemcitabina muestra efectos citotóxicos significativos frente a una variedad de cultivos celulares de origen murino y células tumorales humanas. Su acción es fase específica ya que la gemcitabina destruye principalmente las células que estén sintetizando ADN (fase-S) y, bajo ciertas circunstancias, bloquea la progresión de las células que se encuentren entre las fases G1 y S. In vitro, el efecto citotóxico de la gemcitabina depende tanto de la concentración como del tiempo.
Actividad antitumoral en modelos preclínicos
En modelos de tumores en animales la actividad antitumoral de la gemcitabina depende del régimen posológico. Cuando la gemcitabina se administra diariamente, se observa alta mortalidad entre los animales pero actividad antitumoral mínima. Sin embargo, si se administra gemcitabina cada tres o cuatro días, se puede administrar en dosis no letales con actividad antitumoral sustancial frente a un gran espectro de tumores en ratones.
Mecanismo de acción
Metabolismo celular y mecanismo de acción: Gemcitabina (dFdC), que es un antimetabolito pirimidínico, es metabolizada intracelularmente por una nucleósido quinasa a nucleósido difluorodeoxicitidina difosfato (dFdCDP) y difluorodeoxicitidina trifosfato (dFdCTP), ambos con actividad. La actividad citotóxica de la gemcitabina se debe a la inhibición de la síntesis de ADN por dFdCDP y dFdCTP mediante dos mecanismos de acción. En primer lugar, dFdCDP inhibe la ribonucleótida reductasa, que es la única responsable de la catalización de las reacciones que producen desoxinucleosidos trifosfatos (dCTP) para la síntesis de ADN. La inhibición de esta enzima por parte del dFdCDP reduce la concentración de desoxinucleósidos en general y, en particular, dCTP. En segundo lugar, el dFdCTP compite con dCTP para la incorporación en ADN (autopotenciación).
Asimismo, una pequeña cantidad de gemcitabina también puede incorporarse al ARN.
Por lo tanto, la concentración intracelular reducida de dCTP potencia la incorporación de dFdCTP en el ADN. La ADN epsilon polimerasa carece de la capacidad de eliminar gemcitabina y reparar las cadenas crecientes de ADN. Tras la incorporación de la gemcitabina al ADN, se agrega un nucleótido adicional a las cadenas crecientes de ADN. Tras esta adición, se produce esencialmente una inhibición completa en una síntesis de ADN posterior (terminación de cadena enmascarada). Tras la incorporación al ADN la gemcitabina parece inducir el proceso de muerte celular programada conocido como apoptosis.
Datos clínicos
Cáncer de vejiga
Un estudio aleatorizado de fase III de 405 pacientes con carcinoma urotelial transicional avanzado o metastático no mostró diferencias entre los dos brazos de tratamiento, gemcitabina/cisplatino versus metotrexato/vinblastina/adriamicina/cisplatino (MVAC), en términos de mediana de supervivencia (12,8 y 14,8 meses respectivamente, p=0,547), tiempo hasta la progresión de la enfermedad (7,4 y 7,6 meses respectivamente, p=0,842) y la tasa de respuesta (49,4 % y 45,7 % respectivamente, p=0,512) sin embargo, la combinación de gemcitabina y cisplatino tuvo un perfil de toxicidad mejor que MVAC.
Cáncer de páncreas:
En un estudio aleatorizado de fase III de 126 pacientes con cáncer de páncreas avanzado o metastático, gemcitabina mostró una tasa de respuesta con mayor beneficio clínico estadísticamente significativo que 5-fluorouracilo (23,8 % y 4,8 % respectivamente, p=0,0022). También un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta progresión de 0,9 a 2,3 meses (log-rank p<0,0002) y se observó un aumento estadísticamente significativo de la mediana de supervivencia de 4,4 a 5,7 meses (log-rank p<0,0024) en pacientes tratados con gemcitabina comparados con pacientes tratados con 5-fluorouracilo.
Cáncer de pulmón no microcítico
En un estudio aleatorizado de fase III de 522 pacientes con CPNM localmente avanzado o metastático, inoperable, gemcitabina en combinación con cisplatino mostró una tasa de respuesta estadísticamente significativa más alta que el cisplatino sólo (31,0 % y 12,0 % respectivamente, p<0,0001). Se observaron un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta progresión, de 3,7 a 5,6 meses (log-rank p<0,0012) y de la mediana de supervivencia de 7,6 meses a 9,1 meses (log-rank p<0,004) en pacientes tratados con gemcitabina/cisplatino comparados con pacientes tratados con cisplatino.
En otro estudio aleatorizado de fase III de 135 pacientes con CPNM en estadío IIIB o IV, gemcitabina en combinación con cisplatino, mostró una tasa de respuesta más alta estadísticamente significativa que una combinación de cisplatino y etopósido (40,6 % y 21,2 % respectivamente, p=0,025). Se observó un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta progresión, de 4,3 a 6,9 meses (p=0,014) en pacientes tratados con gemcitabina/cisplatino comparados con pacientes tratados con etopósido/cisplatino.
Ambos estudios mostraron que la tolerabilidad era similar en los dos brazos del tratamiento.
Carcinoma de ovario
En un estudio aleatorizado de fase III 356 pacientes con carcinoma de ovario epitelial avanzado recurrente después de un intervalo libre de recidivas de al menos 6 meses después de un tratamiento basado en platino, fueron aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con gemcitabina y carboplatino (GCb), o carboplatino (Cb). Se observó un aumento estadísticamente significativo del tiempo hasta progresión de la enfermedad, de 5,8 a 8,6 meses (log rank p=0,0038) en los pacientes tratados con GCb comparados con los pacientes tratados con Cb. Diferencias en la tasa de respuesta del 47,2 % en el brazo GCb versus 30,9 % en el brazo Cb (p=0,0016) y una mediana de supervivencia 18 meses (GCb) versus 17,3 (Cb) (p=0,73) favorecieron el brazo GCb.
Cáncer de mama
En un estudio aleatorizado de fase III de 529 pacientes con cáncer de mama inoperable, localmente recurrente o metastático con recidiva después de quimioterapia adyuvante/neoadyuvante, gemcitabina en combinación con paclitaxel mostró un aumento estadísticamente significativo del tiempo a la progresión documentada de la enfermedad de 3,98 a 6,14 meses (log-rank p=0,0002) en los pacientes tratados con gemcitabina/paclitaxel comparados con los pacientes tratados con paclitaxel. Tras producirse 377 muertes, la supervivencia total fue de 18,6 meses versus 15,8 meses (log rank p=0,0489, HR 0,82) en los pacientes tratados con gemcitabina/paclitaxel comparados con los pacientes tratados con paclitaxel y la tasa de respuesta total fue 41,4 % y 26,2 % respectivamente (p=0,0002).
5.2. Propiedades farmacocinéticas
Se ha examinado la farmacocinética de la gemcitabina en 353 pacientes en siete estudios. Las edades de las 121 mujeres y de los 232 hombres oscilaban entre los 29 a 79 años. De estos pacientes, aproximadamente el 45 % tenían cáncer de pulmón no microcítico y el 35% cáncer de páncreas. Los siguientes parámetros farmacocinéticos se obtuvieron para dosis que oscilaban de 500 a 2.592 mg/m2 administradas por perfusión, desde las 0,4 a las 1,2 horas.
Las concentraciones pico en plasma (obtenidas en los 5 minutos siguientes al final de la perfusión): fueron de 3,2 a 45,5 µg/ml. Las concentraciones plasmáticas de gemcitabina después de una dosis de 1.000 mg/m2/30 minutos superan los 5 µg/ml durante aproximadamente 30 minutos después del final de la perfusión y son superiores a 0,4 µg/ml durante la siguiente hora.
Distribución
El volumen de distribución del compartimiento central fue de 12,4 l/m2 para mujeres y 17,5 l/m2 para hombres (la variabilidad inter-individual fue 91,9 %). El volumen de distribución del compartimiento periférico fue de 47,4 l/m2. El volumen del compartimento periférico no fue sensible al género.
La unión a proteínas plasmáticas se consideró despreciable.
Semivida: Ésta osciló entre 42 y 94 minutos, dependiendo de la edad y el género. Para el régimen de dosificación recomendado, la eliminación de gemcitabina debe quedar virtualmente terminada entre 5 y 11 horas a partir del comienzo de la perfusión. Gemcitabina no se acumula cuando se administra una vez a la semana.
Biotransformación
Gemcitabina se metaboliza rápidamente por acción de la citidina deaminasa en el hígado, riñón, sangre y otros tejidos. El metabolismo intracelular de la gemcitabina produce los mono, di y trisfosfatos de gemcitabina (dFdCMP, dFdCDP y dFdCTP) de los cuales se consideran activos dFdCDP y dFdCTP. No se han detectado estos metabolitos intracelulares en plasma u orina. El metabolito primario, 2' deoxi 2', 2' difluorouridina (dFdU), no es activo y se encuentra en el plasma y en la orina.
Eliminación
El aclaramiento sistémico osciló entre 29,2 l/h/m2 a 92,2 /h/m2 dependiendo del género y la edad (variabilidad interindividual del 52,2 %). Las mujeres presentan aclaramientos aproximadamente un 25 % más bajos que los hombres. Aunque sigue siendo rápido, el aclaramiento tanto para mujeres como para hombres, también parece disminuir con la edad. Para la dosis recomendada de gemcitabina de 1.000 mg/m2 administrada como perfusión de 30 minutos, los valores más bajos de aclaramiento para mujeres y hombres no necesitarían una disminución de la dosis de gemcitabina.
Excreción urinaria: Menos del 10 % se excreta como fármaco inalterado.
El aclaramiento renal fue de 2 a 7 l/h/m2.
Durante la semana posterior a la administración, de un 92 a un 98 % de la dosis de gemcitabina administrada se recupera, un 99 % en la orina, principalmente en la forma de dFdU y un 1 % de la dosis se excreta por las heces.
Cinética de dFdCTP
Este metabolito se puede encontrar en las células polimorfonucleares circulantes y la información que se presenta a continuación se refiere a estas células. Las concentraciones intracelulares aumentan en línea con la dosis de gemcitabina de 35-350 mg/m2/30 minutos, dando concentraciones en el estado de equilibrio de 0,4-5 µg/ml. En concentraciones plasmáticas de gemcitabina por encima de 5 µg/ml, los niveles de dFdCTP no aumentan, sugiriendo que la formación es saturable en estas células.
Semivida de eliminación terminal: 0,7-12 horas.
Cinética de dFdU
Concentraciones plasmáticas pico (3-15 minutos después de la perfusión de 30 minutos, 1.000 mg/m2): 28-52 µg/ml. La concentración valle tras única dosis semanal: 0,07-1,12 µg/ml, sin acumulación aparente. La curva de la concentración plasmática trifásica versus tiempo, media de la semivida de la fase terminal - 65 horas (rango 33-84 h).
Formación de dFdU a partir del compuesto primario: 91%-98%.
Volumen medio de distribución del compartimiento central: 18 l/m2 (rango 11 22 l/m2).
Volumen medio de distribución en el estado de equilibrio (Vss): 150 l/ m2 (rango 96 228 l/m2).
Distribución del tejido: Extensa.
Aclaramiento medio aparente: 2,5 l/h/m2 (rango 1-4 l/hr/m2).
Excreción urinaria: Toda
Tratamiento en combinación de Gemcitabina y paclitaxel
El tratamiento en combinación no alteró la farmacocinética de gemcitabina o paclitaxel.
Tratamiento en combinación de Gemcitabina y carboplatino
En combinación con carboplatino no se alteró la farmacocinética de gemcitabina
Alteración renal
Insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina entre 30 ml/min y 80 ml/min) no tiene efecto consistente y significativo sobre las propiedades farmacocinéticas de la gemcitabina.
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
En estudios realizados en ratones y perros con dosis repetidas de hasta 6 meses de duración, el principal hallazgo fue la supresión hematopoyética, dependiente de la dosis y de la pauta de administración, la cual fue reversible.
Gemcitabina es mutagénica en un estudio de mutación in vitro y en un estudio de análisis de micronúcleos de médula ósea in vivo No se han llevado a cabo estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico de gemcitabina.
En estudios de fertilidad, la gemcitabina produjo hipoespermatogénesis reversible en ratones macho. No se han observado efectos sobre la fertilidad de hembras.
La evaluación de los estudios experimentales en animales ha demostrado toxicidad reproductiva, por ej. anomalías congénitas y otros efectos sobre el desarrollo del embrión, la evolución del embarazo o en el desarrollo peri y post natal.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Gemcitabina Accord 200 mg contiene:
Manitol (E421)
Acetato de sodio (E262)
Ácido clorhídrico (E507) (para ajustar el pH)
Hidróxido de sodio (E524) (para ajustar el pH)
Gemcitabina Accord 1000 mg contiene:
Manitol (E421)
Acetato de sodio (E262)
Ácido clorhídrico (E507) (para ajustar el pH)
Hidróxido de sodio (E524) (para ajustar el pH)
Gemcitabina Accord 2000 mg contiene:
Manitol (E421)
Acetato de sodio (E262)
Ácido clorhídrico (E507) (para ajustar el pH)
Hidróxido de sodio (E524) (para ajustar el pH)
6.2. Incompatibilidades
No se debe mezclar este medicamento con otros medicamentos a excepción de aquellos mencionados en la sección 6.6.
6.3. Periodo de validez
Viales cerrados: 3 años.
Solución reconstituida:
Se ha demostrado estabilidad química y física durante 24 horas a 30°C de temperatura. Desde un punto de vista microbiológico, se debe usar el producto inmediatamente. Si no es así, los períodos de almacenamiento en uso y condiciones antes del uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían estar más de 24 horas a temperatura ambiente, a menos que la reconstitución (y, si aplica, una posterior dilución) se haya realizado en condiciones asépticas controladas y validadas.
Las soluciones de gemcitabina reconstituidas no se deben refrigerar porque puede producirse cristalización
6.4. Precauciones especiales de conservación
Viales cerrados: no requiere condiciones especiales de conservación.
Para información sobre las condiciones de almacenamiento del medicamento reconstituido ver sección 6.3.
6.5. Naturaleza y contenido del envase
Viales de 200 mg:
El producto está contenido en un vial de vidrio tubular transparente Tipo I de 10 ml y está cerrado con un tapón de goma de bromobutilo gris de 20 mm y sellado con una tapa de color azul marino tipo “flip off” de aluminio.
Viales de 1000 mg:
El producto está contenido en un vial de vidrio tubular transparente tipo I de 50 ml y está cerrado con tapón de goma de bromobutilo gris de 20 mm y sellado con una tapa de color azul lavanda tipo “flip off” de aluminio de 20 mm.
Viales de 2000 mg:
El producto está contenido en un vial de vidrio moldeado transparente tipo I de 100 ml y está cerrado con tapón de goma de bromobutilo gris de 20 mm y sellado con una tapa de color violeta tipo “flip off” de aluminio de 20 mm.
Cada envase contiene 1 vial.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase.
6.6. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Manipulación
Se deben tener en cuenta las medidas normales de seguridad para agentes citostáticos cuando se prepare y elimine la solución para perfusión. La manipulación de la solución debe realizarse en una cabina de seguridad y se deberán usar trajes y guantes de protección. Si no hay cabina disponible, se debe complementar el equipo con mascarillas y protección ocular.
Si la preparación entra en contacto con los ojos, puede causar una grave irritación. Se deben enjuagar inmediatamente los ojos de manera minuciosa con abundante agua. En caso de que la irritación perdure, se debe consultar a un médico. Si se derrama la solución sobre la piel, enjuáguese minuciosamente con abundante agua.
Instrucciones de dilución (y posterior dilución, si se han realizado)
El único disolvente aprobado para la reconstitución del polvo de gemcitabina estéril es solución de cloruro de sodio (al 0,9 %) sin conservantes. Debido a consideraciones de solubilidad, la concentración máxima de gemcitabina tras la reconstitución es de 40 mg/ml. La reconstitución a concentraciones mayores puede dar lugar a una disolución incompleta y debe evitarse.
1. Use técnicas asépticas durante la reconstitución y cualquier dilución posterior de gemcitabina para la administración de la perfusión intravenosa
2. Para su reconstitución, añadir 5 ml de solución inyectable de cloruro de sodio, 9 mg/ml (al 0,9 %), sin conservantes, al vial de 200 mg, 25 ml de solución para inyección de cloruro de sodio, 9 mg/ml, (al 0.9 %), sin conservantes, al vial de 1.000 mg ó 50 ml de solución para inyección de cloruro de sodio, 9 mg/ml, (al 0.9 %), sin conservantes, al vial de 2.000 mg. El volumen total después de la reconstitución es 5,26 ml (vial de 200 mg), 26,3 ml (vial de 1.000 mg) ó 52,6 ml (vial de 2.000 ml) respectivamente. La concentración resultante es de 38 mg/ml, lo que incluye considerar el volumen de desplazamiento del polvo liofilizado. Agitar para disolver. Se puede diluir nuevamente con una solución para inyección de cloruro de sodio ,9 mg/ml, (al 0,9 %), sin conservantes. La solución reconstituida es una solución clara incolora o amarillo pálido.
3. Antes de la administración se deben inspeccionar visualmente los medicamentos para detectar posibles partículas en suspensión y/o decoloración. Si se observa la presencia de partículas, no se debe administrar.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Accord Healthcare S.L.U.
World Trade Center
Moll de Barcelona, s/n
Edifici Est, 6ª planta
08039 Barcelona
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
74479
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Marzo 2011 / Abril 2018
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Enero 2024