Carevalan 25 mg/5 mg comprimidos recubiertos con película

Cada comprimido recubierto con película contiene 25 mg de carvedilol y 5 mg de ivabradina (en forma de hidrocloruro).

 

Excipiente(s) con efecto conocido: lactosa monohidrato (equivalente a 64,655 mg de lactosa para Carevalan 6,25/5 mg, 62,095 mg para Carevalan 6,25/7,5 mg, 74,778 mg para Carevalan 12,5/5 mg, 72,217 mg para Carevalan 12,5/7,5 mg, 81,257 mg para Carevalan 25/5 mg y 78,697 mg para Carevalan 25/7,5 mg).

 

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

Comprimido recubierto con película.

Comprimido recubierto con película de color blanco, octogonal, (25/5 mg) (diámetro 7,8 mm) grabado con CI6 en una cara y en la otra cara.

Carevalan está indicado como terapia de sustitución en pacientes adultos con ritmo sinusal normal ya controlado con ivabradina y carvedilol tomados concomitantemente al mismo nivel de dosis para:

• el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable en pacientes con enfermedad de las arterias coronarias

• el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica (clase II-IV de la NYHA) con disfunción sistólica

La dosis recomendada de Carevalan es un comprimido dos veces al día, uno por la mañana y otro por la noche.

 

Carevalan sólo debe utilizarse en pacientes controlados con dosis estables de los componentes individuales dados simultáneamente cuando el carvedilol y la ivabradina están en la dosis óptima.

 

No se recomienda la combinación de una dosis fija para el inicio del tratamiento.

 

Si se requiere un cambio de posología, se debe realizar un reajuste de los componentes individuales, asegurando que el paciente mantenga una dosis óptima de carvedilol e ivabradina. Se recomienda que la decisión de reajustar el tratamiento se tome disponiendo de mediciones consecutivas de la frecuencia cardíaca, electrocardiograma o monitorización ambulatoria durante 24 horas.

 

Si, durante el tratamiento, la frecuencia cardíaca disminuye por debajo de 50 latidos por minuto (lpm) en reposo o el paciente presenta síntomas relacionados con la bradicardia, tales como mareos, fatiga o hipotensión, la dosis de los componentes individuales carvedilol e ivabradina se reducirá, asegurando que el paciente se mantiene con una dosis óptima de carvedilol e ivabradina. Tras la reducción de la dosis, la frecuencia cardíaca debe ser monitorizada (ver sección 4.4).

El tratamiento se suspenderá si la frecuencia cardíaca se mantiene por debajo de 50 lpm o persisten los síntomas de bradicardia a pesar de la reducción de la dosis.

 

El tratamiento no debe interrumpirse bruscamente (ver sección 4.4).

 

Insuficiencia renal

Los datos farmacocinéticos y los estudios clínicos en pacientes con insuficiencia renal (incluyendo fallo renal) sugieren que no es necesario ajustar la dosis en insuficiencia renal de moderada a grave (ver secciones 4.4 y 5.2).

 

Insuficiencia hepática

Puede ser necesario un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. Se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada (ver secciones 4.4 y 5.2).

Carevalan está contraindicado en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver secciones 4.3 y 5.2).

 

Pacientes de edad avanzada

Carevalan puede ser administrado con precaución en pacientes de edad avanzada (ver sección 5.2).

 

Población pediátrica

No se ha establecido la seguridad y eficacia de Carevalan en niños y adolescentes menores de 18 años. No existen datos disponibles con Carevalan. No se ha establecido la seguridad y eficacia de carvedilol en niños y adolescentes menores de 18 años. Los datos actualmente disponibles sobre carvedilol se describen en la sección 5.1 y 5.2, pero no se puede hacer ninguna recomendación sobre la posología.

 

No se ha establecido la seguridad y eficacia de ivabradina en niños y adolescentes menores de 18 años. Los datos actualmente disponibles para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca crónica se describen en las secciones 5.1 y 5.2, pero no se puede hacer ninguna recomendación sobre la posología. No se dispone de datos para el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable.

 

Vía oral.

Los comprimidos de Carevalan se deben tomar dos veces al día durante una comida (ver sección 5.2).

• Hipersensibilidad al principio activo o a algún beta-bloqueante o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1;
• Insuficiencia hepática grave;
• Insuficiencia cardíaca aguda o inestable/descompensada;
•              Angina inestable;
• Angina de Prinzmetal;
• Bloqueo A-V de 2º o 3er grado;
• Enfermedad del nodo sinusal (incluido el bloqueo del nódulo sino-auricular);
• Bradicardia sintomática o grave (< 50 latidos por minuto);
• Infarto agudo de miocardio;
• Shock cardiogénico;
•              Dependencia del marcapasos (frecuencia cardíaca impuesta exclusivamente por el marcapasos);
• Enfermedad vascular periférica grave (ej. fenómeno de Raynaud);
• Hipotensión grave (presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial diastólica <50 mmHg);
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica asociada con obstrucción bronquial;
•              Historia de broncoespasmo o asma;
• Acidosis metabólica;
• Feocromocitoma no tratado;
•              Combinación con verapamilo o diltiazem que son inhibidores moderados del CYP3A4 con propiedades reductoras de la frecuencia cardíaca (ver sección 4.5);
• Combinación con inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 tales como antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir, ritonavir) y nefazodona (ver secciones 4.5 y 5.2);
• Combinación con cimetidina (ver sección 4.5);
• Combinación con antiarrítmicos de clase I (excepto lidocaína) (ver sección 4.5);
• Embarazo, lactancia y mujeres en edad fértil que no utilicen métodos anticonceptivos apropiados (ver sección 4.6).

 

Falta de beneficio sobre eventos cardiovasculares en pacientes con angina de pecho crónica estable sintomática

Carevalan está indicado sólo en el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable ya que ivabradina no ha demostrado efectos beneficiosos sobre eventos cardiovasculares, ej. infarto de miocardio o muerte cardiovascular (ver sección 5.1).

 

Medición de la frecuencia cardíaca

Dado que la frecuencia cardíaca puede fluctuar considerablemente en el tiempo, cuando se mida la frecuencia cardíaca en reposo en pacientes en tratamiento con ivabradina cuando se considere necesario un ajuste de dosis, se tendrán en cuenta mediciones consecutivas de la frecuencia cardíaca, electrocardiograma o monitorización ambulatoria durante 24 horas. Esto también aplica a pacientes con una frecuencia cardíaca baja, especialmente cuando la frecuencia cardíaca disminuye por debajo de 50 lpm, o después de una reducción de dosis (ver sección 4.2).

 

Arritmias cardíacas

La ivabradina no es eficaz en el tratamiento o la prevención de arritmias cardíacas y probablemente pierde su eficacia cuando aparece una taquiarritmia (ej. taquicardia ventricular o supraventricular). Por tanto, Carevalan no se recomienda en pacientes con fibrilación auricular u otras arritmias cardíacas que interfieren con la función del nodo sinusal.

 

En pacientes tratados con ivabradina, el riesgo de desarrollar fibrilación auricular está aumentado (ver sección 4.8). La fibrilación auricular ha sido más frecuente en pacientes que utilizan de manera concomitante amiodarona o antiarrítmicos potentes de clase I. Se recomienda una monitorización clínica regular de los pacientes tratados con ivabradina para detectar la aparición de fibrilación auricular (sostenida o paroxística), que debe también incluir monitorización electrocardiográfica si está indicado clínicamente (ej. en caso de angina exacerbada, palpitaciones, pulso irregular).

 

Se debe informar a los pacientes de los signos y síntomas de la fibrilación auricular y se les debe aconsejar que contacten con su médico si éstos aparecen. Si durante el tratamiento se desarrolla fibrilación auricular, se debe reconsiderar cuidadosamente el balance beneficio-riesgo de continuar el tratamiento con Carevalan.

 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con defectos de conducción intraventricular (bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha) y disincronía ventricular deben ser monitorizados estrechamente.

 

Uso en pacientes con una frecuencia cardíaca baja

No se debe iniciar el tratamiento con Carevalan en pacientes con una frecuencia cardíaca en reposo previa al tratamiento inferior a 50 latidos por minuto (lpm) (ver sección 4.3).

Si, durante el tratamiento con Carevalan, la frecuencia cardíaca en reposo disminuye de forma persistente por debajo de 50 latidos por minuto o el paciente presenta síntomas relacionados con la bradicardia, tales como mareos, fatiga o hipotensión, se debe reducir progresivamente la dosis de los componentes individuales, asegurando que el paciente se mantiene en una dosis óptima de carvedilol e ivabradina o se suspenderá el tratamiento (ver sección 4.2).

 

Combinación con bloqueantes de canales de calcio

El uso concomitante de Carevalan con antagonistas del calcio reductores de la frecuencia cardíaca tales como verapamilo o diltiazem está contraindicado (ver secciones 4.3 y 4.5). No se han observado problemas de seguridad al combinar la ivabradina con los nitratos y con los antagonistas del calcio derivados de la dihidropiridina tales como amlodipino. No se ha establecido una eficacia adicional de ivabradina en asociación con los antagonistas del calcio derivados de la dihidropiridina (ver sección 5.1).

 

Insuficiencia cardíaca crónica

La insuficiencia cardíaca debe ser estable antes de considerar el tratamiento con Carevalan. Carevalan  debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV según la clasificación funcional NYHA, debido a los datos limitados de esta población con ivabradina.

Carevalan se debe utilizar con precaución en combinación con glucósidos digitálicos, ya que estos productos, al igual que el carvedilol, pueden enlentecer la conducción AV (ver sección 4.5).

 

Ictus

No se recomienda el uso de Carevalan inmediatamente después de un ictus, puesto que no se dispone de datos con ivabradina en estas situaciones.

 

Función visual

Ivabradina influye en la función retiniana. No existe evidencia de un efecto tóxico del tratamiento a largo plazo con ivabradina sobre la retina (ver sección 5.1). Se considerará la suspensión del tratamiento si aparece un deterioro inesperado de la función visual. Se tendrá precaución en pacientes con retinitis pigmentosa.

 

Suspensión del tratamiento

La toma de ivabradina se puede interrumpir si es necesario, sin embargo no se debe cesar el tratamiento con beta-bloqueantes bruscamente, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica. La interrupción del tratamiento con Carevalan debe ser continuado con la toma inmediata de comprimidos de carvedilol, asegurándose que el paciente mantiene una dosis óptima de carvedilol. Se debe disminuir progresivamente la posología individual del carvedilol; por ejemplo, reduciendo la dosis diaria a la mitad cada tres días. Si es necesario, se puede iniciar de manera simultánea una terapia de sustitución para prevenir la exacerbación de la angina de pecho. Si el paciente desarrolla cualquier síntoma, la dosis se debe reducir más lentamente.

 

Función renal en insuficiencia cardíaca congestiva

Se ha observado un deterioro reversible de la función renal en el tratamiento con carvedilol a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y presión arterial baja (PAS<100 mmHg), cardiopatía isquémica y enfermedad vascular difusa, y/o insuficiencia renal subyacente.

Se recomienda la monitorización de la función renal en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con PAS<100 mmHg.

 

Pacientes con hipotensión

Se dispone de datos limitados en pacientes con hipotensión leve o moderada, y por tanto la ivabradina debe usarse con precaución en estos pacientes. Carevalan está contraindicado en pacientes con hipotensión grave (presión arterial sistólica <90 mmHg, presión arterial diastólica <50 mmHg) (ver sección 4.3).

 

Fibrilación auricular – Arritmias cardíacas

No existe evidencia de riesgo de bradicardia (excesiva) al restablecerse el ritmo sinusal cuando se inicia una cardioversión farmacológica en pacientes tratados con ivabradina. Sin embargo, al no disponer de datos suficientes, la cardioversión con corriente continua de carácter no urgente deberá considerarse 24 horas después de la última dosis de Carevalan.

 

Uso en pacientes con síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT o tratados con medicamentos que prolongan el intervalo QT

Debe evitarse el uso de Carevalan en pacientes con síndrome congénito de alargamiento del intervalo QT o tratados con medicamentos que prolongan dicho intervalo (ver sección 4.5). Si fuera necesaria la asociación terapéutica, se requerirá una cuidadosa monitorización cardíaca.

La reducción de la frecuencia cardíaca, como la causada por ivabradina, puede exacerbar la prolongación del intervalo QT, lo cual podría ocasionar arritmias graves, en concreto Torsades de pointes.

 

Pacientes hipertensos que requieren modificaciones en el tratamiento de la presión arterial.

Cuando las modificaciones del tratamiento se realizan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica tratados con ivabradina, la presión arterial se debe monitorizar en un intervalo apropiado.

 

Pacientes diabéticos

Carvedilol puede enmascarar los síntomas y signos de una hipoglucemia aguda. En pacientes con diabetes mellitus, el uso de carvedilol puede ir asociado a un empeoramiento del control de la glucosa en sangre. Por lo tanto, en los pacientes diabéticos en tratamiento con Carevalan es necesario hacer un seguimiento regular de la glucemia, debiéndose efectuar el correspondiente ajuste de la terapia hipoglucemiante si es necesario (ver sección 4.5).

 

Enfermedad vascular periférica

Carevalan debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad vascular periférica, dado que su efecto beta-bloqueante podría precipitar o agravar los síntomas de la enfermedad. Lo mismo ocurre a los pacientes con enfermedad de Raynaud, puesto que puede producirse una exacerbación o empeoramiento de los síntomas. Carevalan está contraindicado en caso de enfermedad vascular periférica grave (ver sección 4.3).

 

Anestesia y cirugía mayor

Los beta-bloqueantes reducen el riesgo de arritmias en la anestesia, sin embargo, el riesgo de hipotensión también puede aumentar. Por tanto, se debe tener precaución con el uso de ciertos fármacos anestésicos, debido a la sinergia de los efectos inotrópicos negativos del carvedilol y los anestésicos (ver sección 4.5).

 

Tirotoxicosis/hipertiroidismo

Los beta-bloqueantes, como el carvedilol, pueden enmascarar los signos de hipertiroidismo y los síntomas de una tirotoxicosis.

 

Lentes de contacto

Se debe advertir a las personas que utilicen lentes de contacto y estén en tratamiento con Carevalan, ya que se puede disminuir la secreción lacrimal, debido a que contiene carvedilol.

 

Hipersensibilidad

Carevalan debe administrarse con precaución a pacientes con un historial de graves reacciones de hipersensibilidad así como a pacientes sometidos a una terapia de desensibilización puesto que los beta-bloqueantes como el carvedilol, pueden aumentar tanto la sensibilidad frente a los alérgenos como la gravedad de las reacciones de hipersensibilidad.

 

Riesgo de reacción anafiláctica

Mientras estén en tratamiento con betabloqueantes, los pacientes con antecedentes de reacción anafiláctica grave a diversos alérgenos, pueden presentar reacciones más fuertes por la exposición repetida a tales alérgenos, ya sea accidental, diagnóstica o terapéutica. Estos pacientes pueden no responder a las dosis habituales de epinefrina utilizadas para tratar las reacciones alérgicas.

 

Reacciones adversas cutáneas graves (SCARs)

Se han notificado casos muy raros de reacciones adversas cutáneas graves tales como necrólisis epidérmica tóxica (NET) y síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) durante el tratamiendo con carvedilol (ver sección 4.8). Carevalan debe interrumpirse de forma permanente en pacientes que experimenten reacciones adversas cutáneas graves posiblemente atribuibles a Carevalan.

 

Psoriasis

En pacientes que presenten un historial personal o familiar de psoriasis asociado a una terapia con beta-bloqueantes, Carevalan debe prescribirse solamente después de sopesar cuidadosamente la relación riesgo-beneficio ya que los beta-bloqueantes pueden empeorar las reacciones de la piel.

 

Feocromocitoma

En pacientes con feocromocitoma, debe comenzarse a administrar un fármaco alfa-bloqueante antes de utilizar cualquier fármaco betabloqueante. Aunque carvedilol presenta actividades farmacológicas alfa y beta-bloqueantes, no hay experiencia sobre su uso en esta enfermedad. Por tanto, será necesario tener precaución al administrar Carevalan a pacientes en los que se sospecha la presencia de un feocromocitoma.

 

Trombocitopenia

Carevalan no está recomendado en pacientes con antecedentes de trombocitopenia (ver sección 4.8).

 

Otras precauciones

Debido a la limitada experiencia clínica, carvedilol no debe utilizarse en pacientes con hipertensión lábil o secundaria, hipotensión ortostática, miocarditis aguda, obstrucción hemodinámicamente importante de las válvulas cardíacas o del tracto de salida ventricular, enfermedad arterial periférica en etapa terminal o tratamiento concomitante con antagonistas de los receptores α1 o agonistas de los receptores α2.

 

Excipientes

Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, deficiencia total de lactasa o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

Carevalan contiene menos de 1mmol de sodio (23 mg) por comprimido; esto es, esencialmente “exento de sodio”.

 

Deportistas

Este medicamento contiene el principio activo carvedilol que puede producir un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje.

No se han observado interacciones entre carvedilol e ivabradina en un estudio de interacción realizado con voluntarios sanos. A continuación se proporciona la información sobre las interacciones con otros productos que son conocidos por los principios activos individuales.

 

Ivabradina se metaboliza únicamente por el CYP3A4 y es un inhibidor muy débil de este citocromo. Se ha demostrado que ivabradina no influye en el metabolismo ni en las concentraciones plasmáticas de otros sustratos del CYP3A4 (inhibidores leves, moderados y potentes). Los inhibidores e inductores del CYP3A4 pueden interaccionar con ivabradina e influir en su metabolismo y farmacocinética en un grado clínicamente significativo. En los estudios de interacción se ha comprobado que los inhibidores del CYP3A4 aumentan las concentraciones plasmáticas de ivabradina, mientras que los inductores las disminuyen. Las concentraciones plasmáticas elevadas de ivabradina pueden estar asociadas con el riesgo de bradicardia excesiva (ver sección 4.4).

 

Carvedilol es a la vez un sustrato y un inhibidor de la glicoproteína-P. Por lo tanto, la biodisponibilidad de los fármacos transportados por la glicoproteína-P puede aumentar si se administra carvedilol concomitantemente. Además, la biodisponibilidad del carvedilol puede ser alterada por inductores o inhibidores de la glicoproteína-P.

 

Tanto los inhibidores como los inductores de las isoenzimas CYP2D6 y CYP2C9 pueden alterar el metabolismo sistémico y presistémico del carvedilol de manera estereoselectiva, lo que puede reducir o elevar la concentración plasmática de R- y S-carvedilol (ver sección 5.2).

 

A continuación se enumeran algunos de los tipos de interacciones que se han observado en pacientes o sujetos sanos. Sin embargo, esta lista no es exhaustiva.

 

Uso concomitante contraindicado (ver sección 4.3):

Interacción conocida con los siguientes productos	Componente	Interacción con otros medicamentos
Inhibidores potentes del CYP3A4 (antifúngicos azólicos (ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (claritromicina, eritromicina por vía oral, josamicina, telitromicina), inhibidores de la proteasa del VIH (nelfinavir, ritonavir) y nefazodona)	Ivabradina Uso concomitante contraindicado	Interacción farmacocinética: El uso concomitante de ivabradina con inhibidores potentes del CYP3A4 está contraindicado. Los inhibidores potentes del CYP3A4 ketoconazol (200 mg una vez al día) y josamicina (1 g dos veces al día) aumentaron la exposición plasmática media de ivabradina de 7 a 8 veces. (ver sección 4.3)
Inhibidores moderados del CYP3A4 (diltiazem, verapamilo)	Ivabradina Uso concomitante contraindicado	Interacción farmacocinética y farmacodinámica: Estudios específicos de interacción en voluntarios sanos y pacientes han demostrado que la asociación de ivabradina con los fármacos reductores de la frecuencia cardíaca diltiazem o verapamilo produjo un aumento de la exposición a la ivabradina (incremento de la AUC de 2 a 3 veces) y un descenso adicional de la frecuencia cardíaca de 5 lpm (ver sección 4.3).
	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Interacción farmacocinética y farmacodinámica: Al administrar carvedilol con diltiazem, verapamilo, se han observado casos aislados de alteraciones en la conducción (raramente con efecto hemodinámico). Por lo tanto, y tal y como ocurre con otros fármacos con actividad beta-bloqueante, se recomienda someter al paciente a una cuidadosa monitorización del electrocardiograma y de la presión arterial al administrarle conjuntamente por vía oral, carvedilol con antagonistas del calcio tipo verapamilo o diltiazem, debido al aumento del riesgo de alteraciones de la conducción AV.
Cimetidina	Carvedilol Uso concomitante contraindicado	La combinación de carvedilol con cimetidina produce un aumento de la exposición de carvedilol, al reducir su metabolismo hepático. Debe utilizarse otro antisecretor gástrico (ver sección 4.3).
Antiarrítmicos de clase I (cibenzolina, disopiramida, flecainida, hidroquinidina, mexiletina, propafenona, quinidina (excepto lidocaína))	Carvedilol Uso concomitante contraindicado	Efecto inotrópico negativo con riesgo de descompensación cardíaca (sinergia de efectos) (ver sección 4.3).

 

Uso concomitante no recomendado (ver sección 4.4):

Interacción conocida con los siguientes productos		Componente			Interacción con otros medicamentos
Medicamentos que prolongan el intervalo QT Medicamentos cardiovasculares que prolongan el intervalo QT (ej. bepridil, sotalol, ibutilida, amiodarona). Medicamentos no cardiovasculares que prolongan el intervalo QT (ej. pimozida, ziprasidona, sertindol, mefloquina, halofantrina, pentamidina, cisaprida, eritromicina intravenosa, haloperidol).		Ivabradina Uso concomitante no recomendado			Debe evitarse el uso concomitante de ivabradina con medicamentos cardiovasculares y no cardiovasculares que prolongan el intervalo QT, puesto que el alargamiento del intervalo QT podría exacerbarse con el descenso de la frecuencia cardíaca. Si fuera necesaria la asociación, se requerirá una cuidadosa monitorización cardíaca (ver sección 4.4).
		Carvedilol Uso concomitante con precaución con amiodarona			Un estudio in vitro con microsomas de hígado humano demostró que la amiodarona y la desetilamiodarona inhiben la oxidación del R- y S-carvedilol. La concentración mínima de R- y S-carvedilol aumentó significativamente 2,2 veces en los pacientes con insuficiencia cardíaca que recibieron carvedilol y amiodarona de forma concomitante, en comparación con los pacientes que recibieron carvedilol en monoterapia. El efecto sobre el S-carvedilol se atribuyó a la desetilamiodarona, un metabolito de la amiodarona, que es un fuerte inhibidor del CYP2C9. Al administrar carvedilol con amiodarona, se han observado casos aislados de alteraciones en la conducción (raramente con efecto hemodinámico).   Se debe someter al paciente a una cuidadosa monitorización (ECG y presión arterial) en el caso de administración concomitante de carvedilol y amiodarona (vía oral), ya que se han descrito casos de bradicardia, paro cardíaco y fibrilación ventricular justo después del inicio del tratamiento con un beta-bloqueante (como el carvedilol) en pacientes que habían recibido amiodarona.
			Carvedilol Uso concomitante con precaución con haloperidol y eritromicina intravenosa			El riesgo de torsades de pointes aumenta debido al efecto bradicárdico del betabloqueante. Se requiere monitorización clínica y electrocardiográfica.
Fingolimod	Carvedilol Uso concomitante no recomendado			El uso concomitante de Flingolimod con carvedilol puede provocar un aumento de bradicardia excesiva, que puede ser mortal. Los betabloqueantes presentan un riesgo particular, ya que impiden los mecanismos de compensación adrenérgica. Monitorización clínica y ECG continuo durante 24 horas después de la primera dosis.
Zumo de pomelo	Ivabradina Uso concomitante no recomendado			La exposición a la ivabradina se duplicó tras la administración junto con zumo de pomelo. Por tanto, se debe evitar la ingesta de zumo de pomelo.
	Carvedilol Uso concomitante no recomendado			El consumo de una dosis única de 300 ml de zumo de pomelo produce un aumento de 1,2 veces del AUC de carvedilol en comparación con el agua. Mientras la relevancia clínica no esté clara, los pacientes deben evitar la ingesta concomitante de zumo de pomelo, al menos hasta que se establezca una relación dosis-respuesta estable.
Alcohol	Carvedilol Uso concomitante no recomendado			Se ha demostrado que la ingesta de alcohol tiene efectos hipotensores agudos que pueden potenciar la reducción de la presión arterial causada por carvedilol. Como carvedilol es soluble en etanol, la presencia de alcohol podría afectar a la tasa y/o al grado de absorción intestinal de carvedilol. Además, carvedilol se metaboliza parcialmente por el CYP2E1, una enzima  inducida e inhibida por el alcohol.

 

 

Uso concomitante con precaución:

Interacción conocida con los siguientes productos	Componente	Interacción con otros medicamentos
Inhibidores moderados del CYP3A4 (diferentes a diltiazem, verapamilo) ej. Fluconazol	Ivabradina Uso concomitante con precaución	El uso concomitante de ivabradina con otros inhibidores moderados del CYP3A4 (ej. fluconazol) puede plantearse a la dosis inicial de 2,5 mg, dos veces al día, siempre que la frecuencia cardíaca en reposo sea superior a 70 lpm y con monitorización de la frecuencia cardíaca.
Enzimas inductoras del Citocromo P450	Ivabradina Uso concomitante con precaución	Los inductores del CYP3A4 (ej. rifampicina, barbitúricos, fenitoína, Hypericum perforatum [hierba de San Juan]) pueden reducir la exposición y la actividad de la ivabradina. El uso concomitante de medicamentos inductores del CYP3A4 puede requerir un ajuste de la dosis de ivabradina. Se observó que la asociación de ivabradina a la dosis de 10 mg, dos veces al día, con la hierba de San Juan reducía a la mitad el AUC de ivabradina. Deberá restringirse la ingesta de hierba de San Juan durante el tratamiento con ivabradina.
	Carvedilol Uso concomitante con rifampicina con precaución	En un estudio con 12 sujetos sanos, la administración de rifampicina con carvedilol redujo las concentraciones plasmáticas de carvedilol en un 70%, probablemente por inducción de la glicoproteína-P. Esto provocó una disminución en la absorción intestinal del carvedilol y un efecto antihipertensivo. Es conveniente una estrecha monitorización de la actividad betabloqueante en pacientes que reciben la administración concomitante de carvedilol y rifampicina.
Fluoxetina y paroxetina	Carvedilol Uso concomitante con precaución	En un estudio aleatorizado, cruzado, en 10 pacientes con insuficiencia cardíaca, la coadministración de carvedilol con fluoxetina, un fuerte inhibidor del CYP2D6, resultó en la inhibición estereoselectiva del metabolismo del carvedilol con un aumento del 77% en el AUC del enantiómero R y un aumento no significativo del 35% del AUC del enantiómero S en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, no se observaron diferencias en los eventos adversos, la presión arterial o la frecuencia cardíaca entre los grupos de tratamiento. Se investigó el efecto de una dosis única de paroxetina, un potente inhibidor del CYP2D6, sobre la farmacocinética de carvedilol en 12 sujetos sanos tras una administración oral única. A pesar del aumento significativo en la exposición al R- y S- carvedilol, no se observaron efectos clínicos en estos sujetos sanos.
Glucósidos cardíacos (digoxina, digitoxina)	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Se ha demostrado en algunos estudios en sujetos sanos y pacientes con insuficiencia cardíaca, un aumento de la exposición a la digoxina de hasta un 20%. Se ha observado un efecto significativamente mayor en pacientes varones en comparación con  pacientes mujeres. Por lo tanto, se recomienda monitorizar los niveles de digoxina al iniciar, ajustar o interrumpir el tratamiento con Carevalan (ver sección 4.4). Carvedilol no tuvo efecto sobre la digoxina administrada por vía intravenosa. El uso combinado de betabloqueantes y digoxina puede resultar en una prolongación aditiva del tiempo de conducción auriculoventricular (AV).
Ciclosporina y tacrolimus	Carvedilol Uso concomitante con precaución	En dos estudios de trasplante de riñón y corazón, los pacientes que recibieron ciclosporina vía oral experimentaron un incremento de la concentración plasmática de ciclosporina tras la iniciación del tratamiento con carvedilol. Parece ser que el carvedilol incrementa la absorción de ciclosporina oral inhibiendo la actividad de la glicoproteína P intestinal. Para mantener los niveles terapéuticos, fue necesario reducir la dosis de ciclosporina en un 30% de los pacientes, mientras que otros pacientes no requirieron ajuste de dosis. De media, la dosis se redujo en estos pacientes un 20% aproximadamente. Debido a la amplia variabilidad interindividual en el ajuste de dosis, se recomienda monitorizar cuidadosamente los niveles de ciclosporina tras el inicio del tratamiento con Carevalan y ajustar la dosis de ciclosporina adecuadamente. No es esperable una interacción entre la administración de ciclosporina vía intravenosa y el tratamiento concomitante con carvedilol. Además, existen pruebas de que el CYP3A4 interviene en el metabolismo de carvedilol. Dado que tacrolimus es un sustrato de la glicoproteína-P y del CYP3A4, su farmacocinética también puede verse afectada por carvedilol por estos mecanismos de interacción.
Insulina y antidiabéticos orales	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Los beta-bloqueantes pueden potenciar los efectos hipoglucemiantes de la insulina y de los hipoglucemiantes orales. Los síntomas de una hipoglucemia pueden estar enmascarados o atenuados (especialmente la taquicardia). Por lo tanto, se recomienda un control regular de la glucemia en pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales (ver sección 4.4).
Deplectores de Catecolaminas	Carvedilol Uso concomitante con precaución	En pacientes que toman concomitantemente fármacos con propiedades beta-bloqueantes (como carvedilol) y fármacos que pueden producir una depleción de catecolaminas (p.ej. reserpina, guanitidina, metildopa, guanfacina y los inhibidores de la monoaminooxidasa (excepto para inhibidores MAO-B)) se deben controlar cuidadosamente los signos de hipotensión y/o bradicardia severa.
Clonidina	Carvedilol Uso concomitante con precaución	La administración concomitante de clonidina con medicamentos beta-bloqueantes (como carvedilol), puede aumentar la presión sanguínea y disminuir el ritmo cardíaco. Cuando se va a suspender un tratamiento combinado con beta-bloqueantes y clonidina, se debe retirar primero el beta-bloqueante. El tratamiento con clonidina debe ser retirado varios días después disminuyendo paulatinamente la dosis.
Dihidropiridina	Carvedilol Uso concomitante con precaución	La administración de dihidropiridinas y carvedilol se debe realizar bajo estrecha supervisión médica puesto que se han descrito casos de insuficiencia cardíaca e hipotensión grave.
Anestésicos	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Debido a la sinergia de efectos inotrópicos negativos y efectos hipotensores entre carvedilol y anestésicos, es necesaria la monitorización de los signos vitales durante la anestesia.
Broncodilatadores beta-agonistas	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Los betabloqueantes no cardioselectivos pueden impedir el efecto broncodilatador de los broncodilatadores β-agonistas. Se recomienda una minuciosa monitorización en estos pacientes.
Diuréticos no ahorradores de potasio (diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa)	Ivabradina Uso concomitante con precaución	La hipopotasemia puede aumentar el riesgo de arritmia. Como ivabradina puede producir bradicardia, la combinación resultante de la hipopotasemia y la bradicardia es un factor que predispone a la aparición de arritmias graves, especialmente en pacientes con síndrome del QT prolongado, ya sea congénito o inducido por alguna sustancia.
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (galantamina, donepezilo, rivastigmina, tacrina, neostigmina, piridostigmina, ambenonio)	Carvedilol Uso concomitante con precaución	Riesgo de bradicardia excesiva (adición de efectos bradicárdicos). Se requiere un seguimiento clínico y biológico regular, especialmente al inicio del tratamiento.

 

Uso concomitante a tener en cuenta (debido al carvedilol):

Interacción conocida con los siguientes productos	Interacción con otros medicamentos
Antihipertensivos	Al igual que con otros agentes con actividad beta-bloqueante, el carvedilol puede potenciar el efecto de otros fármacos administrados concomitantemente que tengan una acción antihipertensiva (ej. Antagonistas de los receptores α-1) u ocasionen hipotensión como parte de su perfil de efectos adversos (antidepresivos tricíclicos, neurolépticos).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)	La administración concomitante de AINEs y betabloqueantes puede aumentar la presión arterial y disminuir la capacidad de controlar la presión arterial. El efecto antihipertensivo del carvedilol disminuye debido a la retención de agua y sodio.
Estrógenos y corticosteroides	La actividad antihipertensiva de carvedilol puede reducirse debido a la retención de agua y sodio en pacientes con una presión arterial estabilizada que reciben tratamiento adicional, como estrógenos o corticosteroides.
Nitratos	Los nitratos aumentan el efecto hipotensor.
Simpaticomiméticos con efectos alfa-miméticos y beta-miméticos	Los simpaticomiméticos con efectos alfa-miméticos y beta-miméticos aumentan el riesgo de hipotensión y bradicardia excesiva.
Ergotamina	Aumento de la vasoconstricción.
Agentes bloqueantes neuromusculares	Aumento del bloqueo neuromuscular.
Beta-bloqueantes en forma de gotas para los ojos	El uso concomitante de carvedilol con otros beta-bloqueantes en forma de gotas para los ojos puede aumentar los efectos adversos, con los betabloqueantes que presentan un riesgo particular de bradicardia excesiva.
Barbitúricos	La administración concomitante de carvedilol con barbitúricos puede reducir la eficacia del carvedilol debido a la inducción enzimática.
Lidocaína	Efecto inotrópico negativo con riesgo de descompensación cardíaca.
Pilocarpina	Riesgo de bradicardia excesiva (adición de efectos).

 

En estudios específicos de interacción no se ha hallado ningún efecto clínicamente significativo de los siguientes medicamentos sobre la farmacocinética ni sobre la farmacodinamia de la ivabradina: inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol), sildenafilo, inhibidores de la HMG CoA reductasa (simvastatina), antagonistas del calcio derivados de la dihidropiridina (amlodipino, lacidipino), digoxina y warfarina. Además, no hubo ningún efecto clínicamente significativo de la ivabradina sobre la farmacocinética de simvastatina, amlodipino, lacidipino, ni sobre la farmacocinética y farmacodinamia de digoxina, warfarina, ni sobre la farmacodinamia del ácido acetilsalicílico.

 

En los ensayos clínicos principales de fase III los siguientes medicamentos se combinaron de forma rutinaria con la ivabradina sin evidencia de problemas de seguridad: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de la angiotensina II, beta-bloqueantes, diuréticos, fármacos antialdosterona, nitratos de acción corta y prolongada, inhibidores de la HMG CoA reductasa, fibratos, inhibidores de la bomba de protones, antidiabéticos orales, ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios.

Los estudios de interacciones se han realizado sólo en adultos.

Mujeres en edad fértil

Las mujeres en edad fértil deben utilizar métodos anticonceptivos adecuados durante el tratamiento (ver sección 4.3).

En base a los datos existentes de los componentes individuales, el uso de Carevalan está contraindicado durante el embarazo (ver sección 4.3).

 

No se dispone de datos suficientes del uso del carvedilol en mujeres embarazadas. Los estudios de reproducción en animales han mostrado toxicidad sobre la reproducción (ver sección 5.3). Se desconoce el potencial riesgo para los seres humanos. Los beta-bloqueantes disminuyen la perfusión placentaria, lo cual puede provocar la muerte fetal intrauterina así como partos prematuros y fetos inmaduros. Además, pueden ocurrir reacciones adversas en el feto y en el neonato (especialmente hipoglucemia y bradicardia, hipotensión, depresión respiratoria e hipotermia). En el periodo postnatal, el neonato tiene un mayor riesgo de sufrir complicaciones cardíacas y pulmonares.

No existen datos o los datos existentes son limitados sobre la utilización de la ivabradina en mujeres embarazadas.

 

Los estudios en animales con ivabradina han mostrado toxicidad reproductora. Estos estudios han mostrado efectos embriotóxicos y teratógenos (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en humanos.

Carevalan está contraindicado durante la lactancia (ver sección 4.3).

Los resultados de los estudios llevados a cabo en animales demuestran que el carvedilol y sus metabolitos son excretados en la leche materna de ratas. No se sabe si el carvedilol se excreta en la leche materna humana.

 

Los estudios en animales muestran que la ivabradina se excreta en la leche materna. Las mujeres que necesitan tratamiento con ivabradina deben interrumpir la lactancia y optar por otro modo de alimentar a sus hijos.

No hay datos clínicos sobre la fertilidad con el uso de Carevalan.

Los estudios con carvedilol han demostrado una disminución de la fertilidad en ratas hembra adultas. Los estudios en ratas con ivabradina no mostraron ningún efecto sobre la fertilidad ni en las ratas macho ni hembra (ver sección 5.3).

En base a los datos existentes con los componentes individuales, el uso de Carevalan puede afectar la capacidad de conducir o utilizar máquinas.

 

Debido a la variabilidad de las reacciones individuales con el carvedilol (tales como mareos, fatiga o disminución del estado de alerta), la capacidad para conducir o utilizar máquinas puede verse afectada. Esto es particularmente cierto al comienzo del tratamiento, cuando la dosis aumenta, durante el cambio a una nueva preparación, o cuando se toma junto con alcohol.

 

La influencia de ivabradina sobre la capacidad para utilizar máquinas es nula o insignificante.

Se ha realizado un estudio específico para evaluar la posible influencia de la ivabradina sobre la capacidad de conducción en voluntarios sanos, en el que no se evidenció ninguna alteración de la capacidad de conducción. Sin embargo, en la experiencia post-comercialización, se han notificado casos de alteración de la capacidad para conducir debido a síntomas visuales. La ivabradina puede causar fenómenos luminosos transitorios consistentes principalmente en fosfenos (ver sección 4.8). La posible aparición de dichos fenómenos luminosos debe tenerse en cuenta al conducir o utilizar máquinas en situaciones en las que puedan producirse variaciones bruscas de la intensidad de la luz, especialmente al conducir de noche.

Resumen del perfil de seguridad

 

Para el carvedilol, la frecuencia de las reacciones adversas no es dosis-dependiente, con excepción de mareo, anomalías de la visión y bradicardia.

 

Para la ivabradina, las reacciones adversas más frecuentes son fenómenos luminosos (fosfenos) (14,5%) y bradicardia (3,3%). Son dosis dependiente y están relacionadas con el efecto farmacológico del medicamento.

 

Tabla de reacciones adversas

Las siguientes reacciones adversas han sido notificadas durante el tratamiento con carvedilol e ivabradina, administrados por separado, y clasificadas según la convención MedDRA de órganos del sistema y frecuencia:

Muy frecuentes (?1/10); frecuentes (?1/100 a <1/10); poco frecuentes (?1/1.000 a <1/100); raras (?1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles):

 

Clasificación de órganos del sistema MedDRA	Efectos adversos	Frecuencia
		Carvedilol	Ivabradina
Infecciones e infestaciones	Bronquitis	Frecuente	-
	Neumonía	Frecuente	-
	Infección del tracto respiratorio superior	Frecuente	-
	Infección del tracto urinario	Frecuente	-
Trastornos de la sangre y del sistema linfático	Anemia	Frecuente	-
	Eosinofilia	-	Poco frecuente
	Trombocitopenia	Rara	-
	Leucopenia	Muy rara	-
Trastornos del sistema inmunológico	Reacciones alérgicas (hipersensibilidad)	Muy rara	-
Trastornos del metabolismo y de la nutrición	Hipercolesterolemia	Frecuente	-
	) Glucosa en sangre anormal en pacientes con diabetes pre-existente	Frecuente	-
	Diabetes mellitus	Frecuente	-
	Hiperuricemia	-	Poco frecuente
Trastornos psiquiátricos	Depresión, estado de ánimo deprimido	Frecuente	-
	Trastorno del sueño, pesadillas	Poco frecuente	-
	Confusión	Poco frecuente	-
Trastornos del sistema nervioso	Cefaleas	Muy frecuente	Frecuente
	Mareos	Muy frecuente	Frecuente
	Síncope	Frecuente	Poco frecuente*
	Presíncope	Frecuente	-
	Parestesia	Poco frecuente	-
Trastornos oculares	Fenómenos luminosos (fosfenos)	-	Muy frecuente
	Alteración visual	Frecuente	Poco frecuente*
	Irritación ocular	Frecuente	-
	Visión borrosa	-	Frecuente
	Lagrimeo disminuido	Frecuente	-
	Diplopía	-	Poco frecuente*
Trastornos del oído y del laberinto	Vértigo	-	Poco frecuente
Trastornos cardíacos	Insuficiencia cardíaca	Muy frecuente	-
	Bradicardia	Frecuente	Frecuente
	Hipervolemia (Sobrecarga de fluidos)	Frecuente	-
	Bloqueo A-V de 1er grado (prolongación del intervalo PQ en el ECG)	-	Frecuente
	Extrasístoles ventriculares	-	Frecuente
	Fibrilación auricular	-	Frecuente
	Angina de pecho	Poco frecuente	-
	Palpitaciones	-	Poco frecuente
	Extrasístoles supraventriculares	-	Poco frecuente
	Bloqueo AV	Poco frecuente	-
	Bloqueo A-V de 2º grado	-	Muy rara
	Bloqueo A-V de 3er grado	-	Muy rara
	Síndrome del nodo sinusal enfermo	-	Muy rara
Trastornos vasculares	Hipotensión	Muy frecuente	Poco frecuente* (posiblemente relacionado con bradicardia)
	Hipotensión postural	Frecuente	-
	Alteración de la circulación periférica (extremidades frías, vasculopatía periférica, exacerbación de los síntomas en pacientes con claudicación intermitente o síndrome de Raynaud)	Frecuente	-
	Hipertensión	Frecuente	-
	Presión arterial no controlada	-	Frecuente
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos	Disnea	Frecuente	Poco frecuente
	Edema pulmonar	Frecuente	-
	Asma en pacientes predispuestos	Frecuente	-
	Congestión nasal, síntomas tipo gripal	Rara	-
	Sibilancias	Rara	-
Trastornos gastrointestinales	Náuseas	Frecuente	Poco frecuente
	Diarrea	Frecuente	Poco frecuente
	Dolor abdominal	Frecuente	Poco frecuente*
	Vómitos	Frecuente	-
	Dispepsia	Frecuente	-
	Estreñimiento	Poco frecuente	Poco frecuente
	Sequedad de boca	Rara	-
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo	Reacciones cutáneas (como exantema alérgico, dermatitis, urticaria, prurito e incremento de la sudoración)	Poco frecuente	-
	Reacciones tipo liquen plano, psoriásicas o exantema psoriasiforme (ocurriendo varias semanas e incluso años después del inicio del tratamiento). Pueden empeorar las lesiones existentes.	Poco frecuente	-
	Alopecia	Poco frecuente	-
	Angioedema	-	Poco frecuente*
	Erupción cutánea	-	Poco frecuente*
	Eritema	-	Rara*
	Prurito	-	Rara*
	Urticaria	-	Rara*
	Reacciones cutáneas graves (como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis tóxica epidérmica)	Muy rara	-
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Dolor en las extremidades	Frecuente	-
	Gota	Frecuente	-
	Espasmos musculares	-	Poco frecuente
Trastornos renales y urinarios	Insuficiencia renal y anomalías de la función renal en pacientes con enfermedad vascular difusa y/o enfermedad renal subyacente	Frecuente	-
	Trastornos de la micción	Frecuente	-
	Incontinencia urinaria en mujeres	Muy rara	-
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Astenia, fatiga	Muy frecuente	Poco frecuente* (posiblemente relacionado con bradicardia)
	Dolor	Frecuente	-
	Edema	Frecuente	-
	Malestar (posiblemente relacionado con la bradicardia)	-	Rara*
Exploraciones complementarias	Aumento de peso	Frecuente	-
	Creatinina elevada en sangre	-	Poco frecuente
	Intervalo QT prolongado en el ECG	-	Poco frecuente
	Aumento de las transaminasas ALT, AST y GGT	Muy rara	-
Trastornos del aparato reproductor y de la mama	Impotencia, disfunción eréctil	Poco frecuente	-
* Frecuencia de los acontecimientos adversos detectados por notificación espontánea calculada en base a los ensayos clínicos

 

Descripción de algunas reacciones adversas seleccionadas

 

Carvedilol

El mareo, el síncope, la cefalea y la astenia son generalmente leves y más frecuentes en el inicio del tratamiento.

 

La insuficiencia cardíaca es una reacción adversa frecuentemente notificada tanto en pacientes tratados con placebo como con carvedilol (14,5% y 15,4% respectivamente, en pacientes con disfunción ventricular izquierda seguida de infarto agudo de miocardio).

 

Se ha observado un deterioro reversible de la función renal en pacientes en tratamiento con carvedilol con insuficiencia cardíaca crónica con presión arterial baja, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular difusa y/o enfermedad renal subyacente (ver sección 4.4).

 

Los beta-bloqueantes no selectivos en particular pueden dar como resultado la manifestación de una diabetes mellitus latente, que se agrave una diabetes manifiesta y trastornos en el control de la glucosa. Durante el tratamiento con carvedilol son posibles alteraciones leves del balance de glucosa, aunque no son frecuentes.

 

Puede producirse una parada sinusal en pacientes predispuestos (por ejemplo, pacientes de edad avanzada o pacientes con bradicardia preexistente, disfunción del nódulo sinusal o bloqueo auriculoventricular).

 

Carvedilol puede causar alucinaciones.

Carvedilol puede provocar incontinencia urinaria en mujeres. Este problema se resuelve una vez interrumpido el tratamiento.

 

Ivabradina

Se notificaron fenómenos luminosos (fosfenos) en el 14,5% de los pacientes, descritos como un aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual. Normalmente se desencadenan por variaciones bruscas de la intensidad luminosa. Los fosfenos también pueden ser descritos como un halo, descomposición de la imagen (efectos estroboscópicos o caleidoscópicos), destellos de colores o imágenes múltiples (persistencia retiniana). Los fosfenos empiezan, generalmente, durante los dos primeros meses de tratamiento y después pueden repetirse. Los fosfenos fueron notificados generalmente como de intensidad leve a moderada. Todos los fosfenos remitieron durante o después del tratamiento; de los cuales una mayoría (77,5%) remitió durante el tratamiento. Menos del 1% de los pacientes modificó su rutina diaria o suspendió el tratamiento debido a los fosfenos.

 

Se notificó bradicardia en el 3,3% de los pacientes, principalmente durante los 2-3 primeros meses de tratamiento. El 0,5% de los pacientes experimentó una bradicardia intensa igual o inferior a 40 lpm.

 

En el estudio SIGNIFY se observó fibrilación auricular en el 5,3% de los pacientes que recibieron ivabradina en comparación con el 3,8% en el grupo placebo.

En un análisis agregado de todos los ensayos clínicos Fase II/III controlados doble ciego con una duración de al menos 3 meses incluyendo más de 40.000 pacientes, la incidencia de fibrilación auricular fue del 4,86% en los pacientes tratados con ivabradina en comparación al 4,08% en el grupo control, correspondiendo a un hazard ratio de 1,26, 95% CI [1,15-1,39].

 

En el estudio SHIFT un mayor número de pacientes experimentaron episodios de aumento de la presión arterial mientras fueron tratados con ivabradina (7,1%) en comparación con los pacientes tratados con placebo (6,1%). Estos episodios se produjeron con más frecuencia poco después de que se modificara el tratamiento para la presión arterial, fueron transitorios, y no afectaron al efecto del tratamiento de ivabradina.

 

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.

 

No existe información sobre sobredosis con Carevalan en humanos.

 

Síntomas:

 

Relacionados con carvedilol

En caso de sobredosis puede producirse hipotensión grave, bradicardia, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, paro sinusal y paro cardíaco. También pueden surgir problemas respiratorios, broncoespasmos, vómitos, alteraciones de la conciencia y convulsiones generalizadas.

 

Relacionados con ivabradina

La sobredosificación puede motivar una bradicardia intensa y prolongada (ver sección 4.8).

 

Tratamiento:

Además de los procedimientos generales, deben monitorizarse y corregirse los parámetros vitales, si fuera necesario en condiciones de cuidados intensivos. Dentro de las 4 horas después de la ingestión, se puede reducir la absorción de carvedilol en el tracto gastrointestinal mediante lavado gástrico, carbón activado y vómitos inducidos.

 

Los pacientes deben colocarse en posición supina. Se puede administrar atropina en caso de bradicardia intensa, la cual requiere tratamiento sintomático en un entorno especializado. Para proporcionar apoyo a la función ventricular se recomienda la administración intravenosa de glucagón, o simpaticomiméticos (por ejemplo, dobutamina, isoprenalina, orciprenalina, adrenalina, acorde al peso corporal y el efecto). En caso de bradicardia con escasa tolerancia hemodinámica, se planteará el tratamiento sintomático, incluyendo medicamentos beta-estimulantes por vía intravenosa, tales como la isoprenalina. La hipotensión extensa puede ser tratada con la administración de líquidos intravenosos.

Si se requiere un efecto inotrópico positivo, debería considerarse la administración de inhibidores de fosfodiesterasa, p. ej. milrinona. En caso de bradicardia fármaco-resistente, puede ser necesario iniciar el tratamiento con marcapasos. Si la vasodilatación periférica es el síntoma predominante de la sobredosis, se debe administrar al paciente noradrenalina o norfenefrina, con una monitorización continua de la circulación.

 

En caso de broncoespasmo, deben administrarse beta-simpaticomiméticos (como aerosol o por vía intravenosa), o aminofilina en inyección intravenosa lenta o en perfusión.

 

En presencia de convulsiones, se recomienda la inyección intravenosa lenta de diazepam o clonazepam.

 

En caso de sobredosis grave con síntomas de shock, el tratamiento con antídotos debe continuarse durante un período suficientemente largo de tiempo puesto que hay que esperar una prolongada vida media de eliminación y redistribución de carvedilol desde compartimentos más profundos. Por tanto, se continuarán las medidas de apoyo hasta que el paciente se estabilice. La duración del tratamiento con antídotos dependerá de la gravedad de la sobredosis.

 

Carvedilol no se puede eliminar mediante diálisis, ya que el principio activo no puede dializarse, probablemente debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas.

Grupo farmacoterapéutico: Agentes beta bloqueantes, otras combinaciones, Código ATC: C07FX06

 

Carvedilol

Mecanismo de acción:

Carvedilol, mezcla racémica de dos enantiómeros (R- y S-carvedilol), es un bloqueante de los receptores alfa- y beta-adrenérgicos de acción múltiple. El bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos está asociado al enantiómero S y no es selectivo para los adrenoreceptores beta1- y beta2-, mientras que ambos enantiómeros tienen las mismas propiedades bloqueantes específicas para los receptores alfa1-adrenérgicos. A concentraciones más elevadas, carvedilol también tiene una actividad bloqueante de los canales de calcio de débil a moderada. No tiene actividad simpaticomimética intrínseca y (al igual que el propranolol) posee propiedades estabilizadoras de la membrana.

Efectos farmacodinámicos:

 

Carvedilol reduce la resistencia vascular periférica mediante el bloqueo selectivo de los adrenorreceptores alfa1. A través de su acción betabloqueante, carvedilol suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona, reduciendo la liberación de renina y haciendo inusual la retención de líquidos. Atenúa el aumento de la presión arterial inducido por fenilefrina, un agonista del receptor alfa1-adrenérgico, pero no el inducido por la angiotensina II. La actividad bloqueante de los canales de calcio de carvedilol puede aumentar el flujo sanguíneo en lechos vasculares específicos, como la circulación cutánea.

 

Carvedilol tiene efectos protectores de órganos, probablemente derivados, al menos en parte, de propiedades adicionales más allá de su acción bloqueante de los receptores adrenérgicos. Posee potentes propiedades antioxidantes asociadas con ambos enantiómeros, es un eliminador de radicales de oxígeno reactivos y tiene efectos antiproliferativos sobre las células vasculares musculares lisas humanas.

Carvedilol no tiene efectos adversos sobre el perfil lipídico.

Eficacia clínica y seguridad:

Efectos hemodinámicos y metabólicos

Estudios clínicos han demostrado que el equilibrio entre la vasodilatación y el efecto beta-bloqueante que proporciona el carvedilol produce los siguientes efectos hemodinámicos y metabólicos:

• Carvedilol disminuye la presión arterial en pacientes hipertensos mediante beta-bloqueo y vasodilatación alfa1-mediada, sin un aumento concomitante de la resisencia periférica total, como se observa con los betabloqueantes puros.
• La frecuencia cardíaca disminuye ligeramente.
• La circulación renal y la filtración glomerular no se alteran.
• Se ha demostrado que carvedilol mantiene el volumen sistólico y reduce la resistencia periférica total, sin comprometer el riego sanguíneo a los distintos órganos y lechos vasculares, por ejemplo: riñones, músculos esqueléticos, antebrazos, piernas, piel, cerebro o arteria carótida. Hay una menor incidencia de extremidades frías y fatiga precoz durante la actividad física.
• Varios estudios abiertos han demostrado que carvedilol es eficaz en pacientes con hipertensión renal, insuficiencia renal crónica, en hemodiálisis o tras un trasplante renal. Carvedilol provoca una reducción gradual de la presión arterial tanto los días de diálisis como los días de no diálisis, y los efectos reductores de la presión arterial son comparables a los observados en pacientes con función renal normal.

 

Angina de pecho estable

 

• En pacientes con angina estable, carvedilol ha demostrado propiedades antiisquémicas (mejora del tiempo total del ejercicio, del tiempo hasta 1 mm de depresión del segmento ST y del tiempo hasta la angina) y propiedades antianginosas que se mantuvieron durante el tratamiento a largo plazo. Los estudios hemodinámicos agudos demostraron que carvedilol disminuye significativamente la demanda miocárdica de oxígeno y la hiperactividad simpática, y reduce tanto la precarga cardíaca (presión arterial pulmonar y presión de enclavamiento capilar pulmonar) como la postcarga (resistencia periférica total), con la consiguiente mejora de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo sin cambios sustanciales en el gasto cardiaco.
• Carvedilol no tiene efectos adversos sobre los factores de riesgo metabólicos de la cardiopatía coronaria. No altera el perfil lipídico sérico normal y en pacientes hipertensos con dislipidemia se han notificado efectos favorables sobre los lípidos séricos tras seis meses de tratamiento oral.
• En dos estudios, carvedilol 25 mg dos veces al día se comparó con otros medicamentos antianginosos de reconocido valor en pacientes con angina de esfuerzo crónica estable. Las pautas posológicas que se eligieron fueron las más utilizadas en la práctica clínica. Ambos ensayos tenían un diseño de grupos paralelos doble ciego. El objetivo principal fue el tiempo total de ejercicio (TET).

 

Nº estudio:	Control (dosis)	Número de pacientes carvedilol/fármaco comparador	Duración del tratamiento
060	Verapamilo (120 mg tres veces al día)	126/122	12 semanas
061	ISDN s.r. (40 mg dos veces al día)	93/94	12 semanas

 

Los resultados de ambos ensayos demostraron claramente que para el TET a niveles mínimos del fármaco en sangre tras 12 semanas de tratamiento, no hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de tratamiento. Sin embargo, los cocientes de riesgo obtenidos del modelo de riesgos proporcionales de Cox mostraron una tendencia a favor de carvedilol que indicaba que, en promedio, carvedilol fue un 114% tan efectivo como verapamilo (IC del 90%: 85-152%) y 134% tan efectivo como ISDN (IC del 90%: 96-185%). Esto también fue cierto para el tiempo hasta la angina (TTA) y la depresión del segmento ST (TST) en el punto valle. El aumento de TET fue de aproximadamente 50 segundos en todos los grupos; las mejoras para TTA y TST fueron de aproximadamente 30 segundos, lo cual es clínicamente relevante.

 

En el estudio 060, las mediciones de los datos de monitorización Holter de 48 h demostraron una reducción del número y duración de las depresiones del segmento ST (isquemia asintomática) en ambos grupos de tratamiento. Carvedilol también disminuyó las contracciones auriculares y ventriculares prematuras (PAC, PVC), dobletes y tripletes.

 

Insuficiencia cardíaca crónica

 

• Carvedilol reduce significativamente la mortalidad y las hospitalizaciones y mejora los síntomas y la función ventricular izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica isquémica o no-isquémica. El efecto de carvedilol dosis dependiente.
• Carvedilol reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes en diálisis con cardiomiopatía dilatada, así como la mortalidad por todas las causas: mortalidad cardiovascular y mortalidad por insuficiencia cardíaca o la primera hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca con enfermedad renal crónica de leve a moderada no dependiente de diálisis. Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados con placebo que incluye un gran número de pacientes (> 4.000) con enfermedad renal crónica de leve a moderada respalda el tratamiento con carvedilol de pacientes con disfunción ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca sintomática para reducir las tasas de todas las causas de mortalidad, así como los acontecimientos relacionados con la insuficiencia cardíaca.

En un gran estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo sobre la mortalidad, (COPERNICUS), 2.289 pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable grave, de origen isquémico o no isquémico, en tratamiento estándar, fueron aleatorizados para recibir carvedilol (1.156 pacientes) o placebo (1.133 pacientes). Los pacientes presentaban una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección media inferior al 20%. La mortalidad por cualquier causa se redujo en un 35% de 19,7% en el grupo placebo versus 12,8% en el grupo de carvedilol (riesgo proporcional COX; P= 0,00013). El beneficio sobre la mortalidad de carvedilol fue consistente en todas las subpoblaciones investigadas. La muerte súbita se redujo en un 41% en el grupo de carvedilol (4,2% versus 7,8%). Las variables secundarias combinadas en términos de mortalidad u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, mortalidad u hospitalizaciones de origen cardiovascular y mortalidad u hospitalización por cualquier causa, mejoraron significativamente en el grupo de carvedilol con respecto al grupo placebo (reducciones del 31%, 27% y 24% respectivamente, P=0,00004). La incidencia de efectos adversos graves durante el estudio fue inferior en el grupo de carvedilol (39 % versus 45,4%). Durante el inicio del tratamiento, la incidencia de empeoramiento de la isuficiencia cardíaca  fue similar en ambos grupos. La incidencia de empeoramiento grave de la insuficiencia cardíaca durante el estudio fue inferior en el grupo carvedilol (14,5% versus 21,1%).

Población pediátrica

• No se ha establecido la seguridad y eficacia de carvedilol en niños y adolescentes debido al número y tamaño limitado de los estudios. Los estudios disponibles se centran en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca pediátrica, que difiere de la enfermedad en adultos en cuanto a características y etiología. Debido al reducido número de participantes en comparación con los estudios en adultos y a la falta general de un esquema de dosificación óptimo para niños y adolescentes, los datos disponibles no son suficientes para establecer un perfil de seguridad pediátrica de carvedilol.

 

Ivabradina

Mecanismo de acción:

 

Ivabradina es un fármaco que reduce de manera exclusiva la frecuencia cardíaca, actuando mediante la inhibición selectiva y específica de la corriente If del marcapasos cardíaco que controla la despolarización diastólica espontánea en el nodo sinusal y regula la frecuencia cardíaca. Los efectos cardíacos son específicos del nodo sinusal sin efecto sobre los tiempos de conducción intrauricular, auriculoventricular o intraventricular ni tampoco sobre la contractilidad miocárdica ni sobre la repolarización ventricular.

 

Ivabradina también puede interaccionar con la corriente Ih retiniana, que se asemeja mucho a la corriente If cardíaca. Interviene en la resolución temporal del sistema visual restringiendo la respuesta retiniana a los estímulos luminosos brillantes. En circunstancias propicias (ej. cambios bruscos de luminosidad), la inhibición parcial de la corriente Ih por la ivabradina origina los fenómenos luminosos que pueden experimentar ocasionalmente los pacientes. Los fenómenos luminosos (fosfenos) se describen como un aumento pasajero de la luminosidad en un área limitada del campo visual (ver sección 4.8).

 

Efectos farmacodinámicos:

 

La propiedad farmacodinámica esencial de la ivabradina para la especie humana es la reducción específica de la frecuencia cardíaca, que es dosis dependiente. El análisis de la reducción de la frecuencia cardíaca con dosis de hasta 20 mg, dos veces al día, revela una tendencia hacia un efecto meseta, que concuerda con un riesgo reducido de bradicardia intensa por debajo de 40 lpm (ver sección 4.8).

 

El descenso de la frecuencia cardíaca, a las dosis usuales recomendadas, es de aproximadamente 10 lpm en reposo y durante el esfuerzo. Esto conlleva una reducción del trabajo cardíaco y del consumo miocárdico de oxígeno. Ivabradina no altera la conducción intracardíaca, la contractilidad (carece de efecto inotropo negativo) ni la repolarización ventricular:

• en los estudios de electrofisiología clínica, la ivabradina no modificó los tiempos de conducción auriculoventricular, intraventricular, ni los intervalos QT corregidos;
• la ivabradina no causó ningún efecto nocivo sobre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI del 30% al 45%).

 

Eficacia clínica y seguridad:

 

La eficacia antianginosa y antiisquémica de ivabradina ha sido estudiada en cinco ensayos aleatorizados, de carácter doble ciego (tres controlados con placebo y otros dos con atenolol y amlodipino, respectivamente). Estos ensayos incluyeron un total de 4.111 pacientes con angina de pecho estable crónica, de los cuales 2.617 recibieron ivabradina.

 

Ivabradina 5 mg, dos veces al día, mostró ser eficaz sobre los parámetros de la prueba de esfuerzo al cabo de 3 a 4 semanas de tratamiento. La eficacia se confirmó con la dosis de 7,5 mg, dos veces al día. En concreto, el beneficio adicional sobre 5 mg, dos veces al día, se demostró en un estudio controlado con un producto de referencia, el atenolol: la duración total del ejercicio en el valle se incrementó en aproximadamente 1 minuto después de un mes de tratamiento con 5 mg, dos veces al día, y mejoró en aproximadamente 25 segundos más tras un trimestre adicional, en el que se ajustó obligatoriamente la dosis hasta 7,5 mg, dos veces al día. En este estudio, se confirmaron los efectos antianginosos y antiisquémicos beneficiosos de la ivabradina en pacientes de 65 años o más. La eficacia de las dosis de 5 y 7,5 mg, administradas dos veces al día, fue consistente en los estudios sobre los parámetros de la prueba de esfuerzo (duración total del ejercicio, tiempo hasta la angina limitante, tiempo hasta el inicio de la angina y tiempo hasta la depresión de 1 mm del segmento ST) y se asoció con un descenso de aproximadamente un 70% en la frecuencia de los episodios de angina. La pauta posológica de la ivabradina, basada en dos tomas diarias, proporcionó una eficacia uniforme durante las 24 horas.

 

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo, en 889 pacientes, la ivabradina añadida a atenolol 50 mg una vez al día mostró una eficacia adicional en todos los parámetros de la prueba de esfuerzo en el valle de actividad del fármaco (12 horas después de la toma oral).

 

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo, en 725 pacientes, la ivabradina añadida a amlodipino no mostró una eficacia adicional en el valle de actividad del fármaco (12 horas después de la toma oral), mientras que sí mostró una eficacia adicional en el pico (3-4 horas después de la toma oral).

 

En un estudio aleatorizado y controlado con placebo, en 1.277 pacientes, la ivabradina demostró una eficacia adicional estadísticamente significativa en la respuesta al tratamiento (definida como una reducción de al menos 3 ataques de angina por semana y/o un aumento de al menos 60 segundos en el tiempo hasta la depresión de 1 mm del segmento ST durante una prueba de esfuerzo en cinta continua) en asociación con 5 mg de amlodipino una vez al día o 30 mg de nifedipino Sistema Terapéutico Gastrointestinal (STGI) una vez al día en el valle de actividad del fármaco (12 horas después de la toma oral de ivabradina) durante un periodo de tratamiento de 6 semanas (OR=1,3;95% IC [1,0–1,7]; p=0,012). Ivabradina no mostró eficacia adicional en las variables secundarias de los parámetros de la prueba de esfuerzo en el valle de actividad del fármaco, mientras que sí mostró una eficacia adicional en el pico (3-4 horas después de la toma oral de ivabradina).

 

La eficacia de ivabradina se mantuvo íntegra a lo largo de los períodos de tratamiento de 3 ó 4 meses en los ensayos de eficacia. No hubo indicios de desarrollo de tolerancia farmacológica (pérdida de eficacia) durante el tratamiento, ni de efecto rebote tras la suspensión brusca del mismo. Los efectos antianginosos y antiisquémicos de la ivabradina se asociaron con reducciones dosis dependiente de la frecuencia cardíaca y con una disminución significativa del doble producto (frecuencia cardíaca x presión arterial sistólica), tanto en reposo como durante el ejercicio. Los efectos sobre la presión arterial y la resistencia vascular periférica fueron leves y sin relevancia clínica.

 

Se demostró una reducción sostenida de la frecuencia cardíaca en pacientes tratados con ivabradina durante al menos un año (n = 713). No se observó ninguna influencia sobre el metabolismo de la glucosa o de los lípidos.

 

La eficacia antianginosa y antiisquémica de la ivabradina se mantuvo en los pacientes diabéticos (n = 457) con un perfil de seguridad similar al de la población general.

 

Se realizó un gran estudio, BEAUTIFUL, en 10.917 pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda (FEVI <40%), añadido a un tratamiento de base óptimo con un 86,9% de los pacientes recibiendo beta-bloqueantes. La variable principal de eficacia fue la combinación de la mortalidad cardiovascular, hospitalización por infarto agudo de miocardio u hospitalización por insuficiencia cardíaca de nueva aparición o agravamiento de la existente. El estudio no mostró diferencia en la variable principal compuesta en el grupo de ivabradina en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo ivabradina:placebo 1,00, p=0,945).

En un análisis post-hoc en un subgrupo de pacientes con angina sintomática en la aleatorización  (n=1.507), no se identificó ningún problema de seguridad en cuanto a muerte cardiovascular, hospitalización por infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca (ivabradina 12,0% versus placebo 15,5%, p=0,05). De este subgrupo, un análisis posterior en pacientes tratados con carvedilol al inicio del estudio (n = 254) mostró resultados similares (ivabradina 8,4% versus placebo 17,9%, HR: 0,40, IC95% [0,19;0,83]).

 

El estudio SIGNIFY, un estudio a gran escala, fue realizado en 19.102 pacientes con enfermedad coronaria y sin insuficiencia cardíaca clínica (FEVI > 40%), añadido a un tratamiento de base óptimo. Se utilizó una posología más alta que la autorizada (dosis inicial 7,5 mg dos veces al día (5 mg dos veces al día, si la edad ? 75 años) y aumento de dosis hasta 10 mg dos veces al día). La variable principal de eficacia fue la combinación de la mortalidad cardiovascular o infarto de miocardio no mortal. El estudio no mostró diferencia en la variable compuesta primaria en el grupo de ivabradina en comparación con el grupo placebo (riesgo relativo ivabradina/placebo 1,08, p=0,197). Se notificó bradicardia en 17,9% de los pacientes en el grupo de ivabradina (2,1% en el grupo placebo). El 7,1% de los pacientes recibieron verapamilo, diltiazem o inhibidores potentes del CYP3A4 durante el estudio.

Se observó un pequeño aumento estadísticamente significativo en la variable compuesta primaria en un sub-grupo pre-especificado de pacientes con angina CCS Clase II o mayor antes de iniciar el tratamiento (n=12.049) (tasas anuales 3,4% versus 2,9%, riesgo relativo ivabradina/placebo 1,18, p=0,018), pero no en el subgrupo de la población general con angina CCS Clase ? I (n=14.286) (riesgo relativo ivabradina/placebo 1,11, p=0,110). Las dosis utilizadas en el estudio, mayores que las autorizadas, no explican totalmente estos resultados.

 

El estudio SHIFT fue un ensayo a gran escala multicéntrico, internacional, aleatorizado doble ciego controlado con placebo, llevado a cabo en 6.505 pacientes adultos con insuficiencia cardíaca crónica estable (durante ≥ 4 semanas), de clase II-IV según la NYHA, con una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI ≤ 35%) y una frecuencia cardíaca en reposo ≥ 70 lpm.

Los pacientes recibieron el tratamiento estándar que incluía beta-bloqueantes (89%), inhibidores de la ECA y/o antagonistas de la angiotensina II (91%), diuréticos (83%), y fármacos antialdosterona (60%). En el grupo de la ivabradina, el 67% de los pacientes fueron tratados con 7,5 mg dos veces al día. La mediana de duración del seguimiento fue de 22,9 meses. El tratamiento con ivabradina se asoció con una reducción media de la frecuencia cardíaca de 15 lpm respecto a un valor basal de 80 lpm. La diferencia en la frecuencia cardíaca entre los grupos de ivabradina y placebo fue de 10,8 lpm a los 28 días, 9,1 lpm a los 12 meses y 8,3 lpm a los 24 meses.

 

El estudio demostró una reducción clínica y estadísticamente significativa del riesgo relativo del 18% en la variable principal combinada de mortalidad cardiovascular y hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardíaca (hazard ratio: 0,82, IC 95% [0,75; 0,90] - p <0,0001) que se ponía de manifiesto en un plazo de 3 meses tras el inicio del tratamiento. La reducción del riesgo absoluto fue del 4,2%. Los resultados en la variable principal se deben principalmente a las variables de insuficiencia cardíaca, ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardíaca (reducción del riesgo absoluto del 4,7%) y las muertes causadas por la insuficiencia cardíaca (reducción del riesgo absoluto del 1,1%).

 

Efecto del tratamiento sobre la variable principal combinada, sus componentes y variables secundarias

 

	Ivabradina (N=3.241) n (%)	Placebo (N=3.264) n (%)	Hazard ratio [IC 95%]	Valor de p
Variable principal combinada	793 (24,47)	937 (28,71)	0,82 [0,75; 0,90]	<0,0001
Componentes de la variable  principal combinada: - Muerte CV - Hospitalización por agravamiento de la IC	449 (13,85) 514 (15,86)	491 (15,04) 672 (20,59)	0,91 [0,80; 1,03] 0,74 [0,66; 0,83]	0,128 <0,0001
Otras variables secundarias: - Muerte por todas las causas - Muerte por IC - Hospitalización por cualquier causa - Hospitalización por cualquier causa CV	503 (15,52) 113 (3,49) 1.231 (37,98)   977 (30,15)	552 (16,91) 151 (4,63) 1.356 (41,54)   1.122 (34,38)	0,90 [0,80; 1,02] 0,74 [0,58;0,94] 0,89 [0,82;0,96]   0,85 [0,78; 0,92]	0,092 0,014 0,003   0,0002

 

La reducción en la variable principal se observó de manera consistente independientemente del sexo, clase NYHA, etiología isquémica o no isquémica de la insuficiencia cardíaca y de los antecedentes de diabetes o hipertensión.

 

Hubo una mejoría significativa en la clase de la NYHA en el último valor registrado, mejoraron 887 (28%) de los pacientes tratados con ivabradina en comparación con 776 (24%) de los pacientes tratados con placebo (p = 0,001).

 

En el subgrupo de pacientes con frecuencia cardíaca ≥ 75 lpm (n = 4.150), se observó una mayor reducción en la variable principal combinada del 24% (hazard ratio: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001) y en las otras variables secundarias, incluyendo muerte por todas las causas (hazard ratio: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109) y muerte CV (hazard ratio: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166). En este subgrupo de pacientes, el perfil de seguridad de ivabradina está acorde con el de la población global.

 

Se observó un efecto significativo en la variable principal combinada en la población global de pacientes que recibieron tratamiento con beta-bloqueantes (hazard ratio: 0,85, IC 95% [0,76; 0,94]. En el subgrupo de pacientes con frecuencia cardíaca ≥ 75 lpm y tratados con el objetivo de dosis recomendada de beta-bloqueante, no se observó un beneficio estadísticamente significativo en la variable de valoración principal combinada (hazard ratio: 0,97, IC 95% [0,74;1,28] y en otras variables de valoración secundarias, incluyendo hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardíaca (hazard ratio: 0,79, IC 95% [0,56; 1,10]) o muerte causada por la insuficiencia cardíaca (hazard ratio: 0,69, IC 95% [0,31; 1,53]).

 

En el subgrupo de pacientes que recibieron carvedilol al inicio del estudio (n = 2.596), se observó una reducción significativa del riesgo relativo en la variable principal combinada en el grupo tratado con ivabradina, en comparación con el grupo placebo (HR: 0,80; IC 95% [0,68;0,94]). En el subgrupo de pacientes con HR ≥ 75lpm y que recibieron carvedilol al inicio del estudio (n = 1.654), se observó una tendencia consistente (HR: 0,79, IC 95% [0,65; 0,95]).

 

En un estudio aleatorizado  controlado con placebo en 97 pacientes, los datos recogidos durante pruebas oftalmológicas específicas (es decir electroretinograma, campo visual en modalidad cinética y estática, visión de los colores, agudeza visual) para documentar la función del sistema de conos y bastones y la vía visual ascendente en pacientes tratados con ivabradina durante 3 años para la angina de pecho crónica estable, no mostraron toxicidad retiniana.

Ivabradina

Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 116 pacientes pediátricos (17 con edad [6-12] meses, 36 con edad [1-3] años y 63 con edad [3-18] años) con insuficiencia cardíaca crónica (ICC) y miocardiopatía dilatada (MCD) en asociación con un tratamiento de base óptimo. 74 recibieron ivabradina (ratio 2:1).

La dosis inicial fue de 0,02 mg/kg dos veces al día en el subgrupo de edad [6-12]meses, 0,05 mg/kg dos veces al día en [1-3]años y [3-18]años <40 kg, y 2,5 mg dos veces al día en [3-18] años y ≥ 40 kg. La dosis se adaptó dependiendo de la respuesta terapéutica con dosis máximas de 0,2 mg/kg dos veces al día, 0,3 mg/kg dos veces al día y 15 mg dos veces al día respectivamente. En este estudio, ivabradina se administró como formulación oral líquida o como dos comprimidos al día. En un estudio abierto, aleatorizado, cruzado, con dos periodos, en 24 voluntarios adultos sanos, se demostró la ausencia de diferencia farmacocinética entre ambas formulaciones. Se alcanzó un 20% de reducción de la frecuencia cardíaca, sin bradicardia, en el 69,9% de los pacientes en el grupo de ivabradina frente al 12,2% en el grupo placebo durante el período de ajuste de dosis de 2 a 8 semanas (Odds Ratio: E = 17,24; IC 95% [5,91; 50,30]).

Las dosis medias de ivabradina (mg/kg dos veces al día) que permitieron alcanzar una reducción de la frecuencia cardíaca del 20% fueron 0,13 ± 0,04 mg/kg dos veces al día; 0,10 ± 0,04 mg/kg dos veces al día y 4,1 ± 2,2 mg dos veces al día en los subgrupos de edad [1-3]años, [3-18]años y <40 kg y [3-18]años y ≥ 40 kg, respectivamente.

La FEVI media aumentó de 31,8% a 45,3% en el M012 en el grupo de ivabradina frente a un aumento de 35,4% a 42,3% en el grupo placebo. Se observó una mejoría en la clase NYHA en el 37,7% de los pacientes con ivabradina frente al 25,0% del grupo placebo. Estas mejorías no fueron estadísticamente significativas.

El perfil de seguridad, al cabo de un año, fue similar al descrito en pacientes adultos con ICC.

 

No se han estudiado los efectos a largo plazo de ivabradina sobre el crecimiento, pubertad y desarrollo general, ni la eficacia del tratamiento a largo plazo con ivabradina en niños para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular.

La tasa y el grado de absorción de ivabradina y carvedilol de Carevalan no son significativamente diferentes, de la tasa y el grado de absorción de ivabradina y carvedilol, respectivamente cuando se toman solos en monoterapia.

 

Carvedilol

Absorción

La biodisponibilidad absoluta de carvedilol administrado por vía oral es aproximadamente del 25%. Los niveles séricos máximos se alcanzan aproximadamente 1 hora después de su administración. La ingesta de alimentos no afecta a la biodisponibilidad, aunque se retrasa el tiempo hasta alcanzar las máximas concentraciones séricas.

Carvedilol es un racémico y el enantiómero S parece metabolizarse más rápidamente que el enantiómero R, mostrando una biodisponibilidad oral absoluta del 15% en comparación al 31% del enantiómero R. La concentración plasmática máxima de R-carvedilol es aproximadamente 2 veces mayor que la de S-carvedilol.

 

Estudios in vitro han demostrado que carvedilol es un sustrato del transportador de eflujo glicoproteína-P. El papel de la glicoproteína-P en la disposición de carvedilol también se confirmó in vivo en sujetos sanos.

 

Distribución

Carvedilol es altamente lipofílico. Aproximadamente un 98-99% se halla fijado a proteínas plasmáticas. El volumen de distribución se encuentra entre 1,5 y 2 L/kg y aumenta en pacientes con cirrosis hepática.

 

Biotransformación

Carvedilol se metaboliza ampliamente en el hígado mediante oxidación y conjugación en una variedad de metabolitos, que se eliminan principalmente en la bilis. El metabolismo del primer paso después de una administración oral es aproximadamente de un 60-75%. En animales se demostró la circulación enterohepática de la sustancia madre.

La desmetilación y la hidroxilación en el anillo fenólico producen 3 metabolitos activos con actividad beta-bloqueante. Según los estudios preclínicos, el metabolito 4´-hidroxifenol posee una actividad betabloqueante 13 veces aproximadamente más potente que carvedilol. En comparación con carvedilol, estos tres metabolitos activos muestran una débil actividad vasodilatadora. En humanos, las concentraciones de los tres metabolitos activos son unas 10 veces menores que las de carvedilol. Dos de los metabolitos hidroxicarbazol de carvedilol son potentes antioxidantes, demostrando una potencia entre 30 y 80 veces mayor que la de carvedilol.

 

El metabolismo oxidativo del carvedilol es estereoselectivo. El enantiómero R es metabolizado principalmente por CYP2D6 y CYP1A2, mientras que el enantiómero S es metabolizado principalmente por CYP2C9 y en menor medida por CYP2D6. Otras isoenzimas del CYP450 que participan en el metabolismo del carvedilol son CYP3A4, CYP2E1 y CYP2C19. La concentración plasmática máxima de R-carvedilol en el plasma es aproximadamente dos veces la concentración de S-carvedilol. El enantiómero R se metaboliza principalmente por hidroxilación.

 

Polimorfismo genético

Los resultados de los estudios farmacocinéticos clínicos en sujetos humanos han demostrado que el CYP2D6 desempeña un papel importante en el metabolismo de R- y de S-carvedilol. Como consecuencia, las concentraciones plasmáticas de R- y S-carvedilol están aumentadas en los metabolizadores lentos del CYP2D6. La importancia del genotipo CYP2D6 en la farmacocinética de R- y de S-carvedilol se confirmó en estudios de farmacocinética poblacional, mientras que otros estudios no confirmaron esta observación. Se concluyó que el polimorfismo genético CYP2D6 puede ser de importancia clínica limitada.

 

Eliminación

El promedio de la semivida de eliminación de carvedilol es de aproximadamente 6,5 horas tras su administración oral. El aclaramiento plasmático es de aproximadamente 590 ml/min. La eliminación se produce principalmente en heces a través de la bilis. Una menor porción se elimina por vía renal en forma de metabolito.

 

Linealidad/no linealidad

Existe una relación lineal entre la dosis y las concentraciones séricas.

 

Poblaciones especiales

 

Pacientes de edad avanzada

La farmacocinética de carvedilol es dependiente de la edad. En comparación con los sujetos jóvenes, los pacientes de edad avanzada presentan unos niveles plasmáticos aproximadamente un 50% más elevados.

Población pediátrica

El aclaramiento ajustado al peso en niños y adolescentes es significativamente mayor que en adultos.

 

Insuficiencia hepática

En un estudio en pacientes que presentaban una patología hepática cirrótica, la biodisponibilidad de carvedilol era 4 veces mayor y el nivel plasmático máximo 5 veces mayor que en sujetos sanos.

 

Insuficiencia renal

Dado que carvedilol se excreta principalmente en heces, es improbable que se produzca una acumulación significativa en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con hipertensión e insuficiencia renal, el área bajo la curva de nivel plasmático-tiempo, la semivida de eliminación y la concentración plasmática máxima no cambian significativamente. La excreción renal del fármaco inalterado disminuye en los pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, los cambios en los parámetros farmacocinéticos son discretos. Carvedilol no se elimina durante la diálisis porque no atraviesa la membrana de diálisis, probablemente debido a su elevada unión a proteínas plasmáticas.

 

Insuficiencia cardíaca

En un estudio realizado en 24 pacientes japoneses con insuficiencia cardíaca, el aclaramiento de R- y S-carvedilol fue significativamente inferior al estimado previamente en voluntarios sanos. Estos resultados sugirieron que la farmacocinética de R- y S-carvedilol se ve significativamente alterada por la insuficiencia cardíaca en pacientes japoneses.

             

Ivabradina

En condiciones fisiológicas, la ivabradina se libera rápidamente de los comprimidos y es muy soluble en agua (>10 mg/ml). La ivabradina es el enantiómero S y no muestra bioconversión in vivo. El derivado N-desmetilado de la ivabradina se ha identificado como el principal metabolito activo en humanos.

 

Absorción y biodisponibilidad

La ivabradina se absorbe de forma rápida y casi completa tras su administración oral, alcanzándose la concentración plasmática máxima en aproximadamente 1 hora cuando se administra en ayunas. La biodisponibilidad absoluta de los comprimidos recubiertos con película es de aproximadamente un 40%, debido al efecto de primer paso intestinal y hepático.

La ingesta de alimentos retrasó la absorción en aproximadamente 1 hora, y aumentó la exposición plasmática de un 20% a un 30%. Se recomienda la administración del comprimido durante las comidas para reducir la variabilidad intra-individual de la exposición (ver sección 4.2).

 

Distribución

La ivabradina se une aproximadamente en un 70% a las proteínas plasmáticas y el volumen de distribución en el estado de equilibrio se acerca a 100 l en los pacientes. La concentración plasmática máxima, después de una administración continuada de la dosis recomendada de 5 mg, dos veces al día, es 22 ng/ml (CV=29%). La concentración plasmática media en el estado de equilibrio es 10 ng/ml (CV=38%).

 

Biotransformación

La ivabradina se metaboliza ampliamente en el hígado y en el intestino a través de la oxidación exclusiva por el citocromo P450 3A4 (CYP3A4). El principal metabolito activo es el derivado N-desmetilado (S 18982), con una exposición de aproximadamente el 40% de la del fármaco precursor. En el metabolismo de este metabolito activo también está implicado el CYP3A4. La ivabradina posee poca afinidad por el CYP3A4, no muestra una inducción o inhibición clínicamente significativa del CYP3A4 y, por consiguiente, no es probable que modifique ni el metabolismo ni las concentraciones plasmáticas de los sustratos del CYP3A4. Por el contrario, los inhibidores e inductores potentes pueden alterar considerablemente las concentraciones plasmáticas de la ivabradina (ver sección 4.5).

 

Eliminación

La ivabradina se elimina con una semivida principal de 2 horas (70-75% de la AUC) en plasma y una semivida eficaz de 11 horas. El aclaramiento total es de unos 400 ml/min y el aclaramiento renal de unos 70 ml/min. Los metabolitos se excretan en un grado similar por la orina y las heces. Aproximadamente el 4% de una dosis oral se excreta inalterada en la orina.

 

Linealidad/No linealidad

La cinética de ivabradina es lineal en un intervalo posológico de 0,5 – 24 mg por vía oral.

 

Poblaciones especiales

Pacientes de edad avanzada

No se han observado diferencias farmacocinéticas (AUC y Cmax) entre pacientes ancianos (≥ 65 años) o muy ancianos (≥ 75 años) y la población general (ver sección 4.2).

 

Insuficiencia renal

La repercusión de la insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina de 15 a 60 ml/min) sobre la farmacocinética de ivabradina es mínima, en relación con la escasa contribución del aclaramiento renal (aprox. 20%) a la eliminación total, tanto de la ivabradina como de su metabolito principal S 18982 (ver sección 4.2).

 

Insuficiencia hepática

En pacientes con insuficiencia hepática leve (índice de Child Pugh de hasta 7) las AUC de las fracciones no ligadas de ivabradina y de su metabolito activo principal fueron aproximadamente un 20% más elevadas que en individuos con una función hepática normal. Los datos son insuficientes para establecer conclusiones en pacientes con insuficiencia hepática moderada. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia hepática grave (ver secciones 4.2 y 4.3).

 

Población pediátrica

El perfil farmacocinético de ivabradina en pacientes pediátricos con insuficiencia cardíaca crónica y edades comprendidas entre 6 meses y menos de 18 años es similar a la farmacocinética descrita en adultos cuando se aplica un esquema de ajuste de dosis basado en la edad y en el peso.

 

Relación farmacocinética/farmacodinámica (FC/FD)

El análisis de la relación FC/FD ha revelado que la frecuencia cardíaca disminuye de forma casi lineal conforme se elevan las concentraciones plasmáticas de ivabradina y de S 18982 para dosis de hasta 15-20 mg, dos veces al día. A dosis más altas, el descenso de la frecuencia cardíaca deja de ser proporcional a las concentraciones plasmáticas de ivabradina y tiende a alcanzar una meseta. La exposición elevada a la ivabradina, que puede ocurrir cuando se asocia la ivabradina con inhibidores potentes del CYP3A4, puede producir un descenso excesivo de la frecuencia cardíaca, aunque este riesgo disminuye con los inhibidores moderados del CYP3A4 (ver secciones 4.3, 4.4 y 4.5). La relación FC/FD de ivabradina en pacientes pediátricos con insuficiencia cardíaca crónica y edades comprendidas entre 6 meses y menos de 18 años es similar a la relación FC/FD descrita en adultos.

No se han realizado estudios preclínicos con Carevalan.

 

Carvedilol:

Los estudios no clínicos de farmacológica de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad y carcinogenicidad no revelaron ningún peligro especial para los seres humanos. Los estudios de toxicidad reproductiva mostraron una menor fertilidad, embriotoxicidad (aumento de la pérdida post-implantación, disminución del peso fetal y retraso en el desarrollo del esqueleto) y una mayor mortalidad neonatal a una semana después del parto a altas dosis.

 

 

Ivabradina:

Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico. Los estudios de toxicidad para la reproducción no mostraron ningún efecto de la ivabradina sobre la fertilidad de las ratas hembras o machos. Cuando se trató a animales preñados durante la organogénesis, con exposiciones próximas a las dosis terapéuticas, se halló una mayor incidencia de defectos cardíacos entre los fetos de ratas, así como un número reducido de ectrodactilias entre los fetos de conejos.

 

En perros que recibieron ivabradina durante 1 año (dosis de 2, 7 o 24 mg/kg/día), se observaron cambios reversibles en la función retiniana, pero estos efectos no se asociaron con ninguna lesión de las estructuras oculares. Estos datos concuerdan con el efecto farmacológico de la ivabradina, relacionado con su interacción con las corrientes Ih activadas por hiperpolarización en la retina, que comparten una amplia similitud con la corriente If del marcapasos del corazón.

Otros estudios a largo plazo a dosis repetidas y de carcinogenicidad no mostraron alteraciones clínicamente relevantes.

Núcleo 

Almidón pregelatinizado (maíz)

Lactosa monohidrato

Celulosa microcristalina (E460)

Croscarmelosa sódica (E468)

Maltodextrina

Sílice coloidal anhidra (E551)

Estearato de magnesio (E470b)

 

Película de recubrimiento

Glicerol (E422)

Hipromelosa (E464)

Estearato de magnesio (E470b)

Dióxido de titanio (E171)

Óxido de hierro amarillo (E172) (para 6,25/7,5 mg, 12,5/7,5 mg y 25/7,5 mg)

Macrogol 6000 (E1521)

No procede.

36 meses.

No requiere condiciones especiales de conservación.

Blíster de aluminio/PVC/PVDC, envasado en cajas de cartón.

Envases calendario con 14, 28, 56, 98 ó 112 comprimidos recubiertos con película

 

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Les Laboratoires Servier

50, rue Carnot

92284 Suresnes cedex

Francia

Carevalan 25 mg/5 mg comprimidos recubiertos con película, nº 81.734

Fecha de la primera autorización: 01/03/2017

03/2024

 

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) (http://www.aemps.gob.es/)